（二）申请单位自评估得分（由申请评估的博物馆填写）
┌──────┬────────┬────────┬────────┬────────┐
│ 评估总得分 │综合管理与基础设│藏品管理与科学研│陈列展览与社会服│ 负责人签字 │
│ │施评估得分 │究评估得分 │务评估得分 │ │
├──────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │年 月 日 │
└──────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
（三）审核单位评估得分（由省级博物馆评估委员会填写）
┌──────┬────────┬────────┬────────┬────────┐
│ 评估总得分 │综合管理与基础设│藏品管理与科学研│陈列展览与社会服│ 负责人签字 │
│ │施评估得分 │究评估得分 │务评估得分 │ │
├──────┼────────┼────────┼────────┼────────┤
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │年 月 日 │
└──────┴────────┴────────┴────────┴────────┘
二、博物馆评估申请表
（一）博物馆简况（由申请评估的博物馆填写） 填写日期： 年 月 日
┌─────────────────────────────────────────┐
│1、基本信息 │
├─────┬───────────────────────┬───┬───────┤
│ 名 称 │ │主管部│ │
│ │ │ 门 │ │
├─────┼───────────────────────┴───┴───────┤
│ 性 质 │在下列正确的位置划（√）： │
│ │国有（ ） 非国有（ ） │
│ │国家级（ ） 省级（ ） 地（市）级（ ） 县（区）级（ ） │
│ │综合类（ ） 历史类（ ） │
│ │ 艺术类（ ） 自然科技类（ ）其他（ ） │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│正式开放时│ 博物馆自 年 月始对外开放接待观众 │
│ 间 │ │
├─────┼───────────────────────────────────┤
│ 所在城市 │ │
│（镇）名称│ │
├─────┼───────────────────────┬───┬───────┤
│ 通讯地址 │ │邮 编│ │
├─────┼───────────────────────┼───┼───────┤
│ 电 话 │ │传 真│ │
├─────┼───────────────────────┴───┴───────┤
│ 网 址 │（1） │
│ │（2） │
│ │（3） │
├─────┼──────────────┬───┬────────────────┤
│ 负 责 人 │ │电 话│ │
├─────┼────┬─────────┴───┴────┬───┬───────┤
│博物馆面积│ 总面积 │ │使用面│ │
│（单位：平│ │ │ 积 │ │
│ 方米） ├────┼──────────────────┼───┼───────┤
│ │库房面积│ │展厅面│ │
│ │ │ │ 积 │ │
├─────┼────┴────┬─────────────┴───┴───────┤
│ 工作 │ 总人数 │人 │
│ 人员 ├─────────┼─────────────────────────┤
│ │ 管理人员 │人 │
│ ├─────────┼─────────────────────────┤
│ │ 专业技术人员 │人 │
├─────┼─────────┼─────────────────────────┤
│ 2007年 │ 观众人数 │万人次 │
│ 开放情况 ├─────────┼─────────────────────────┤
│ │ 门票价格 │元 │
├─────┼─────────┼─────────────────────────┤
│ 经费来源 │ 财政拨款 │万元 │
│ ├─────────┼─────────────────────────┤
│ │ 自筹资金 │万元 │
├─────┴─────────┴─────────────────────────┤
│2、博物馆资源概述（博物馆类型、藏品资源特色及数量、质量、人力资源、安防设施等） │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│3、发展概况（行政归属单位、开业时间、发展过程、累计投入、近三年营运情况等） │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│4、博物馆活动项目（基本陈列和主要临时展览的名称、内容、服务项目、宣传方式、社会和 │
│经济效益等） │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
│ │
└─────────────────────────────────────────┘
