2．产品伤害事故/伤害纠纷

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│投诉者姓名　│　　　　　　　　　　　　　│电　话　　│　　　　　　│E-mail　　　│　　　　　　│
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│地　址　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│邮　编　　　│　　　　　　　　　　　　　│
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│使用者姓名　│　　　　　　　　　　　　　│性　别　　│　　　　　　│年龄　　│　　　　　　　　│
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│产品名称　　│　　　　　　　　　　　　　│型　号　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│产品商标　　│　　　　　　　　　　　　　│类　别　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│商店名称　　│　　　　　　　　　　　　　│商店地址　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│购买日期　　│　　　　　　　│伤害日期　│　　　　　　　　│伤害人数　　│　　　　　　　　　　│
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│伤害地点　　│　　　　　　　　　　　　　│伤害部位　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│伤害程度　　│　　　　　　　　　　　　　│救治医院/科别　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│主治医生　　│　　　　　　　　　　　　　│诊治时间　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│投诉内容（产品使用情况、产品质量问题描述、造成伤害情况描述等）　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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　　3．儿童玩具在国外被召回的情况

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│产品名称　│　　　　　　　　　　　　　　　│商　标　　│　　　　　　　　　　　　　│
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│型　 号　 │　　　　　　　　　　　　　　　│规　格　　│　　　　　　　　　　　　　│
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│生产日期　│　　　　　　　　　　　　　　　│批　次　　│　　　　　　　　　　　　　│
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│出口日期　│　　　　　　　　　　　　　　　│出口国　　│　　　　　　　　　　　　　│
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│特征信息　│产品照片、外观特征，基本结构等　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│缺陷描述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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