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表三：社区实践基地
申报单位名称
行政隶属关系
联系电话
通讯地址
邮 编
E-mail
本单位基地
分管领导
姓 名
性 别
出生年月
学历/学位
职务职称
基地负责人
一、申报单位资质
单位级别
二、申报单位基本情况
本单位能够开展的工作
□ 急诊服务和危重症的院外急救
□ 辖区内传染病防治和计划免疫
□ 社区中医养生保健服务
□ 社区中医康复服务
□ 社区中医适宜技术应用
□ 健康教育和计划生育咨询、宣传服务等
□ 慢性病的筛查和规范管理
□ 社区诊断及近、远期社区干预计划
□ 社区常见病证的中医诊断及处理
□ 社区健康促进网络
□ 妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等重点人群保健
□ 辖区内社区卫生服务信息资料的收集、统计、分析与上报
□ 社区服务中心与上级医院建立健全定点协作关系或双向转诊关系
三、基本医疗情况
基本内容
数量/情况
每个带教医生经常联系的服务对象
带教医生每日门诊量
病人和服务人群满意度
常见病、多发病的中医诊疗（病种）
四、主要带教医生情况
姓名
性别
年龄
专业
职称
五、教学设施情况
设施内容
有无或数量
教室（会议室）
黑板
投影仪
计算机
图书室
图书室全科/家庭医学杂志种类
常用参考书或工具书种类
六、组织管理
组织管理机构的成员及职责
职务
职责
专职/兼职
本基地相关规章、制度、培训实施计划、考试考核要求等（请列出具体名称）
七、申报理由及基地特色
表4：城市社区中医药知识与技能培训合作协议书
协议内容：
经单位同意及上级主管部门批准，各基地自愿建立城市社区中医药知识与技能培训合作单位，按照《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的意见》、《卫生部、国家中医药管理局关于在城市社区卫生服务中充分发挥中医药作用的意见》、《中医类别全科医师岗位培训管理办法》等文件的要求，共同完成城市社区中医药人员培训等相关培训工作。
牵头单位：
理论培训基地意见：
（盖章）
年 月 日
临床实践基地意见：
（盖章） （盖章）
年 月 日 年 月 日
社区实践基地意见：
（盖章） （盖章） （盖章）
年 月 日 年 月 日 年 月 日
省（自治区、直辖市）中医药管理部门意见：
