时间
| 住院术后第1日
| 术后第2～5日（出院日）
|
主
要
诊
疗
工
作
| □上级医师查房，注意病情变化
□住院医师完成常规病历书写
□注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音等
| □换药
□注意观察体温、血压、动脉静脉内瘘部位血管杂音等
□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院；
□住院医师完成常规病历书写（病程、出院记录、病案首页、出院证明书等），向患者交代出院后的注意事项，如：返院复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等。
|
重
点
医
嘱
| 长期医嘱：
□同前
□必要时使用抗生素、抗凝（如低分子肝素）、抗血小板治疗
临时医嘱：
□必要时使用止痛剂
| 长期医嘱：
□同前
□必要时局部物理治疗（如远红外线治疗）
临时医嘱：
□换药
出院医嘱：
□出院带药：
|
主
要
护
理
工
作
| □随时观察患者情况
□术后心理与生活护理、宣教
□指导术后患者功能锻炼
| □随时观察患者情况
□术后心理与生活护理
□指导术后患者功能锻炼
□指导患者办理出院手续
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病情变异记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | |
医师
签名
|
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三、终末期肾病建立自体动静脉内瘘质量控制标准
（一）手术前的评估和术前准备充分。
（二）手术后并发症诊断和治疗及时。
（三）切口Ｉ／甲级愈合。
（四）内瘘通畅。
（五）住院天数
（六）住院费用。
子宫平滑肌瘤临床路径及质量控制指标
一、腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术临床路径标准住院流程
（一）适用对象：第一诊断为
子宫平滑肌瘤（ICD10︰D25）
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（ICD9CM-3︰68.39/68.49）
（二）诊断依据：
根据
《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）
1.病史：月经异常等；
2.体征：子宫增大；
3.辅助检查：超声检查
必要时行盆腔核磁和/或CT检查以及肿瘤标志物检查。
（三）选择治疗方案的依据：
根据
《临床诊疗指南-妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年1月第1版）
1.子宫肌瘤诊断明确，有子宫肌瘤剔除指征：
（1）月经过多、继发贫血；
（2）有压迫症状；
（3）合并不孕或反复流产等；
（4）肌壁间或浆膜下子宫肌瘤要求保留子宫者。
2.以下情况不建议行腹腔镜下肌瘤剔除术
（1）粘膜下子宫肌瘤者；
（2）巨大肌壁间肌瘤。
3.术前检查齐全，无手术和麻醉禁忌证；
4.征得患者和家属的同意；
（四）临床路径标准住院日为
≤10 天
（五）进入路径标准：
1.第一诊断必须符合
ICD10：D25子宫平滑肌瘤疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备
1-3 天。
（七）术前检查项目：
1.血常规、血型；
2.尿常规；
3.生化检查（包括肝、肾功能，电解质，血糖等）；
4.凝血功能；
5.感染性疾病筛查（如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；
6.心电图；
7.胸片；
8.超声检查；
9.宫颈脱落细胞检查（必要时）；
10.行盆腔核磁和/或CT检查、肿瘤标志物、心肺功能等检查（必要时）。
（八）预防性抗菌药物选择与使用时机：
根据：《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和
卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）
1.应用预防性抗菌药物；
2.预防性用药时间为术前30分钟；
3.手术时间超过3小时加用一次；
4.术后48小时内停止静脉使用抗菌药物。
（九）手术日为入院第
2-4 天
1.麻醉方式：首选全麻；
2.术中用药：以加强宫缩为主的药物；
3.输血：必要时；
4.病理：石蜡切片（必要时行冰冻检查）。
（十）术后住院恢复
≤7 天
1.必须复查的检查项目：血常规等；
2.术后用药：术后根据情况酌情使用止血药；
3.预防性用药：术后48小时内停止使用静脉性抗菌药物，必要时给予口服抗生素治疗。
（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）
1.1.一般情况良好；
2.2.体温基本正常；
3.切口愈合良好；
4.腹部无阳性体征。
（十二）有无变异及原因分析：
1.因化验检查异常需要复查，导致术前住院时间延长。
2.住院后突发意外情况需要进一步明确诊断，导致术前住院时间延长。
3.术中及术后出现异常情况需要治疗和住院观察，导致住院时间延长。
4.因节假日使手术或出院推迟，延长住院时间，增加费用。
二、腹腔镜下子宫平滑肌瘤剔除术临床路径表单
适用对象：第一诊断为
子宫平滑肌瘤 （ICD10︰D25）
行
腹腔镜下子宫肌瘤剔除术（ICD9CM-3︰68.39/68.49）
患者姓名
： 性别
： 年龄
： 门诊号
： 住院号
：
住院日期
： 年
月
日 出院日期
： 年
月
日 标准住院日
≤10 天
日期
| 住院第1-3天
| 住院第1-3天
| 住院第1-3天
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诊
疗
工
作
| □询问病史、体格检查
□下达医嘱、开出各项检查单
□完成首次病程记录
□完成入院记录
□完成初步诊断
□开始术前准备，连续1-3天
| □完善各项术前检查
□完成上级医师查房及病程记录
□完善术前准备
| □三级医师查房
□进行术前讨论
□向家属交待病情和有关手术事项
□签署“手术知情同意书”
□签署“输血知情同意书”
□完成术前准备
□下达手术医嘱，并提交手术通知单
□麻醉医生查看患者，签署“麻醉知情同意书”
□完成术前小结
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医
嘱
| 长期医嘱：
□妇科常规护理
□二级护理
□普食
临时医嘱：
□妇科检查
□术前相关检查
| 长期医嘱：
□妇科常规护理
□二级护理
□普食
□术前阴道准备
| 术前医嘱：
□明日在全麻下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术
□明晨禁食水
□术前备皮
□静脉取血
□交叉备血 （必要时）
□抗生素皮试（必要时）
□肠道准备
□必要时留置尿管
□必要时阴道准备
□术中特殊带药
|
护
理
工
作
| □按入院流程做入院介绍
□入院评估
□进行入院健康教育并发放宣教材料
□术前阴道准备，并介绍阴道准备的目的及方法
| □静脉抽血
□指导患者到相关科室进行检查并讲明各种检查的目的
| □介绍术前准备的内容、目的
□指导患者正确的排痰方法
□手术前备皮、沐浴、更衣
□手术前健康教育
□晚餐少量进食后禁食水
□肠道准备
□提醒患者明晨禁食水
□保持夜间病房安静，必要时给予镇静药
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | | | | |
医师
签名
| | | |
日期
| 住院第2-4日（手术当日）
| 住院第3-5日（术后第1日）
| 住院第4-6日（术后第2日）
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诊
疗
工
作
| □完成手术治疗
□手术记录24小时内完成
□完成术后病程记录
□术后查房
□向患者家属交待手术情况及术后相关事宜
| □三级医师查房及病程记录
□必要时复查血、尿常规及电解质
□抗生素治疗、预防感染
□必要时切口换药
| □医师查房及病程记录
□抗生素治疗、预防感染
□必要时切口换药
□□确定患者可否出院
|
医
嘱
| 长期医嘱：
□按全麻术后护理常规
□一级护理
□禁食水
临时医嘱：
□留置尿管（必要时）
□如留置引流管，接袋计量
□生命体征监测，必要时心电监护
□抗生素治疗
□补液
□止血药物及缩宫素等（必要时）
| 长期医嘱：
□一级护理
□流食或半流食
□留置尿管
□会阴擦洗（必要时）
□抗生素治疗
□补液
临时医嘱：
□血、尿常规检查（术后1-3天内完成）
□必要时查电解质
□静脉取血
□止血药物缩宫素等（必要时）
□拔除尿管（留置24小时者）
| 长期医嘱：
□二级护理
□半流食或普食
□抗生素治疗
□必要时补液
临时医嘱：
□拔除尿管（留置48小时者）
□伤口换药
□病情许可可以出院
|
护
理
工
作
| □嘱患者术晨禁食水
□协助患者作好术前准备
□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况
□按医嘱进行治疗
□随时观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
| □保持尿管通畅，观察尿色并记录（保留尿管者）
□指导患者适当活动
□术后健康教育
□术后饮食指导
□协助患者生活护理
□晨晚间护理、夜间巡视
| □拔除尿管并协助患者排便
□术后饮食指导
□了解患者术后心理状态并给予正确的指导
□给患者讲解各项治疗及护理措施
□晨晚间护理、夜间巡视
□协助患者办理出院手续
|
病情
变异
记录
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
| □无 □有，原因：
1.
2.
|
护士
签名
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
| 白班
| 小夜班
| 大夜班
|
| | | | | | | | | |
医师
签名
| | | |
