填表单位（签章）： 填表人： 填表时间 年 月 日
表5 现场考评情况评分表
省（区、市）
地（州、市）
县（市、区、旗）
病种
| 考评内容
| 考评方法
| 评分标准
| 应得分
| 实得分
|
碘缺乏病
| 达标情况
| 卫办疾控发〔2008〕214号
| 达标者18分，未达标者0分。 （ ）
| 18
|
|
饮水型地方性氟中毒
| 改水工程
| 抽查3个改水工程
| 每个改水工程正常使用者4分；
不足3个改水工程者，实得分＝得分×3/调查工程数。 （ ）
| 12
|
|
健康教育
| 在3个改水工程所在村抽查小学、家庭主妇
| 每村小学生、家庭主妇知晓率达到标准者各得1分。 （ ）
| 6
|
|
燃煤污染型地方性氟中毒
| 改炉改灶
| 在3个改炉改灶病区村，各抽查10户
| 每个村改炉灶率及正确使用率达到标准者各得2分。 （ ）
| 12
|
|
健康教育
| 在3个村，抽查每村的小学、家庭主妇
| 每村小学生、家庭主妇知晓率达到标准者各得1分。 （ ）
| 6
|
|
饮水型地方性砷中毒
| 改水工程
| 抽查3个改水工程
| 每个改水工程正常使用者4分；不足3个改水工程者，实得分＝得分×3/调查工程数。 （ ）
| 12
|
|
健康教育
| 在3个改水工程所在村抽查小学、家庭主妇
| 每村小学生、家庭主妇知晓率达到标准者各得1分。 （ ）
| 6
|
|
燃煤污染型地方性砷中毒
| 改炉改灶
| 在3个改炉改灶病区村，每村抽查10户
| 每个村改炉灶率及正确使用率达到标准者各得2分。 （ ）
| 12
|
|
健康教育
| 抽查每村小学、家庭主妇
| 每村小学生、家庭主妇知晓率达到标准者各得1分。 （ ）
| 6
|
|
大骨节病
| 儿童病情
| 每县调查2个村
| 每个村X线检出率小于10%得3分，X线检出率在10%～20%之间得2分；X线检出率大于20%的村得0分。 （ ）
| 6
|
|
防治措施
| 抽查2个村防治措施落实情况
| 每个村落实防治措施得2分。 （ ）
| 4
|
|
合计
|
| 100
|
|
注：1. 改水工程正常使用：工程正常运行且水氟（砷）含量符合
生活饮用水卫生标准；
2. 地方性氟（砷）中毒病区中小学生和家庭主妇防治知识知晓率标准分别为85%和70%；
3. 地方性氟中毒病区改炉灶率标准为75%，居民正确使用炉灶率标准为95%；
4. 地方性砷中毒病区改炉灶率标准为100%，居民正确使用炉灶率标准为95%；
5. 若辖区内不存在某地方病，则不进行评分；合计分 ＝（各项实得分之和 ÷ 应得分之和）× 100。
填表人： 填表时间： 年 月 日
表6 防治实施情况综合评分权重表
省（区、市）
地（州、市）
县（市、区、旗）
类别
| 各项
得分
| 权重
系数
| 应得分
（实得分×权重系数）
|
组织管理情况
|
| 0.30
|
|
部门履行职责考评情况
|
| 0.30
|
|
现场考评情况
|
| 0.40
|
|
合计
|
|
|
|
表7 地方性氟中毒、地方性砷中毒健康教育调查问卷
入户调查说明：
1．调查员根据病区类型选用试题，如病种有重叠，可任选其中一种入户调查。
2．采用当地群众可以理解的语言解说和提问。
3．调查结束后，向群众宣讲正确答案。
4．每小题1分。
|
得分
一、基本情况
1．
省（区、市）
县（市、区、旗）
乡（镇）
村（街道）
2．年龄：
岁
3．文化程度：①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中 ⑤高中以上
4．病区类型：
二、知识与行为
1．燃煤污染型地方性氟中毒
（1）燃烧的煤中含氟量高，你认为敞烧炉灶，有哪些危害？ （ ）
a. 心脏病；b. 氟斑牙、氟骨症；c. 拉肚子。
（2）如何预防燃煤污染型地方性氟中毒？ （ ）
a. 改水；b. 不吃本地粮食；c. 改炉改灶、烟囱出屋、改变敞烧炉灶的习惯。
