注：储水器水的结果为在使用分散式供水农户家中的储水器中采集水样的结果。选测水质指标填入表中的空格中。

　　报告单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　单位负责人：
　　报告人：　　　　　　　　　　　　　　　　　日期：　　　　 年　　月　　日

　　表5　

　　省（自治区、直辖市）：　　　　　　地（市）：　　　　　县（市、区）：　　　　　
　　地区编号：□□□□□□
　　事件编号：□□

　　1．　发生时间
　　起：　　 年　　 月　　日　　　止：　　 年　　 月　　日
　　2．　发生地区：区/乡、镇/村：　　　　　　　　　　　　　
　　3．　发生健康危害日期：　　　　　年　　　 月　　　日
　　4．　健康危害人群：
　　暴露人数：　　 　发生健康危害人数：　　 　住院人数：　　 死亡人数：　　　
　　5.供水方式：
　　自 来 水（集中式供水）：完全处理□　沉淀过滤□　仅消毒 □　未处理□
　　非自来水（分散式供水）：机器取水□　手压泵□　人力取水□
　　6.受污染水源类型：
　　地面水　江河□　 湖泊□　水库水□　沟塘□　溪水□　其它□ 请注明　　　　　　　
　　地下水　深井□　 泉水□　 浅井□
　　7.健康危害主要临床表现：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　8.诊断结果：伤寒□　霍乱□　菌痢□　甲肝□　 戊肝□　 腹泻□　 中毒□ 其他□
　　9.污染物：
　　10.污染物来源：
　　11.主要污染物最高浓度：
　　12.初步调查处理结果：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　注：本表于每发生一起水污染事件填写一次。

　　报告单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　单位负责人：

　　报告人：　　　　　　　　　　　　　日期：　　　　年　　月　　日

　　附件1

　　1.监测点：是农村饮水水质卫生监测的基本抽样单位，能代表本省/县的水源类型、供水方式、水质状况的集中式供水设施或分散式供水点。
　　2.采样点：水样采集的具体地点。
　　3.集中式供水：自水源集中取水，经过处理（或未处理）后，通过配水管网送到用户或者公共取水点的供水方式，包括自建设施供水。
　　4.小型集中式供水：农村日供水在1000m³以下（或供水人口在1万人以下）的小型集中式供水。
　　5.完全处理集中式供水：指原水，经过混凝沉淀、过滤和消毒处理后通过配水管网送往用户的供水方式。如以地下水为原水，在原水水质较稳定而不需混凝沉淀、过滤处理的情况下，仅经过消毒处理后通过配水管网送往用户也可列为完全处理。
　　6.沉淀过滤指只经过沉淀过滤水处理工艺的供水。
　　7.仅消毒指只有消毒处理的，一般是以地表水为水源。
　　8.未处理集中式供水：指原水不经过任何处理，直接通过配水管网送往用户的供水方式。
　　9.分散式供水：用户直接从水源取水，未经任何设施或仅有简易设施的供水方式。
　　10.浅井：指水井的水是取自第一个不透水层上的地下水。
　　11.深井：指水井的水是取自第一个不透水层下的地下水。
　　12.机器取水和手压泵取水：凡是需用动力取水的属于机器取水，不需要用动力取水的属于手压泵取水。
　　13.必测指标：能反映农村生活饮用水水质卫生基本状况，并必须上报的水质指标。
　　14.选测指标：根据当地实际或特殊情况需要监测的生活饮用水水质指标。
　　15.行政区划代码：各个县行政区划代码为六位数编码，以《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260）为准。
　　16.覆盖人口数： 指水厂供水的人口总数。
　　17.水厂数：指全县（含县城）的镇、村自来水厂数量。
　　18.水样编号：前6位为县行政区划代码，后三位为水样编号。一个监测点一个水样编号，如集中式供水枯水期和丰水期的出厂水和末梢水只有一个编号；分散式供水的枯水期和丰水期两个结果是一个编号。

　　附件2

　　以下表1-5中，表1为纸质报表，各省按本《方案》的报表格式，用excel表汇总后上报；表2－5的内容直接录入至农村饮水水质卫生监测网络直报系统。
　　表1　监测县农村集中式供水基本情况调查表
　　1.为监测县全县的农村集中式供水基本情况，需要进行现场调查逐项核实后填入。
　　2.水源类型如为地下水，需填写井深（m）。
　　3.水处理方式按实际情况填，如完全处理、沉淀过滤、仅消毒或未处理。
　　4.覆盖人口为实际供水人数。
　　5.是否为监测点指是否为本年度的监测点。
　　表2 监测县农村生活饮用水基本情况调查表
　　1.监测县编码以《中华人民共和国行政区划代码》（GB/T2260-1999）为准。
　　2.人口总计应为全县总人口数。
　　3.人口计数单位均为人。
　　表3　监测县农村饮用水水源类型及供水方式调查表
　　1.水源类型中的供水人口总数应与覆盖人口和饮用人口总数一致，并与农村人口一致。
　　2.机器取水和手压泵取水的区别在于是否需要动力，凡是需用动力取水的属于机器取水，不需要用动力取水的属于手压泵取水。
　　表4 农村生活饮用水水质卫生监测结果报告表
　　1.监测点编号为监测县编码加顺序码。
　　2.偶尔使用：这里定义为使用但未按要求使用（查阅水厂的消毒情况记录）；不使用指完全不用。
　　3.臭和味：按照臭味等级描述。在录入网络直报系统时，“有异臭异味”则录入1，“无异臭异味”则录入0。
　　4.肉眼可见物：描述。在录入网络直报系统时，“含有”时录入1， “不含有”时录入0。
　　5.余氯检测适于加氯消毒的饮用水。
　　6.各监测指标的测定结果应为平行样品的均值。小于检出限时填写检出限的1/2。
　　表5　农村生活饮用水污染事件报告表
　　1.该表为全县饮用水污染事件监测报告表。
　　2.供水方式与表2 的填写要求一致。

　　附件3

　　1.水样合格率
　　水样合格率计算必须包括色度、浑浊度、臭和味、肉眼可见物、pH、铁、锰、氯化物、硫酸盐、溶解性总固体、总硬度、耗氧量、氨氮、砷、氟化物、硝酸盐、菌落总数、总大肠菌群18项水质指标，不得缺项。18项全部合格的即为合格水样，如有一项指标不合格则为不合格水样。

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