表9
企业仓储管理情况表
企业名称： 企业代码：
“一符四无”粮仓比例是否达到100%
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评定单位
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两年内是否没有发生储粮安全事故
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事故情况
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处理决定
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两年内是否没有发生安全生产事故
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事故情况
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处理决定
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两年内是否没有发生违反国家政策法规记录
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违反政策
法规情况
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处理决定
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填表人签字：
企业负责人签字：
企业（盖章）
年 月 日
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注：表中“有”、“是”填“√”，表中“否”、“无”填“×”。
表10
企业财务状况表
企业名称： 单位：万元 企业代码：
项目名称
| 年12月31日
| 年12月31日
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一、资产总额
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其中
| 流动资产
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固定资产
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二、负债总额
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其中
| 流动负债
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长期负债
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三、所有者权益
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其中
| 实收资本
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资本公积
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盈余公积
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未分配利润
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四、资信状况
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近两年是否有重大经营性亏损及其说明：
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填表人签字：
财务负责人签字：
企业负责人签字：
企业（盖章）
年 月 日
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表11
代储资格企业补充申请部分仓房资格附加表（粮食类）
单位：万吨
企业名称
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证书编号
| | 企业代码
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企业总仓容
| | 取得资格仓容
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取得资格仓号
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本次拟申请资格仓容
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本次拟申请资格仓号
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注：本表仅供部分仓房已经取得代储资格的企业补充申请时使用，尚未取得中央储备粮代储资格的企业无需填报此表。
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所属地区（单位）
中央储备粮代储资格申请表
（油脂类）
申请企业：
填报日期：
国家粮食局制
申请资料目录（油脂类）
1. 法人代表承诺书
2. 企业基本情况表
3. 库区基本情况表
4. 油罐基本情况表
5. 油罐改造说明
6. 企业检化验条件表
7. 主要专业人员表
8. 企业仓储管理情况表
9. 企业财务状况表
10.代储资格企业补充申请部分油罐油脂类资格附加表
11. 附件：（1）企业基本情况
（2）库区总平面示意图
（3）企业营业执照和税务登记证复印件
（4）“一符四无”油罐证明材料
（5）企业资信证明复印件
（6）企业资产负债表和损益表复印件
（7）从业人员职业资格证书复印件
法人代表承诺书
本人
，系
法人代表，现任
（职务），我承诺本单位所报资料内容属实。
法人代表签字：
年 月 日
表1
企业基本情况表
企业名称
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| 企业代码
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法人代表
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| 联系电话
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| 手机号码
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电子信箱
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| 传真号码
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通讯地址
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| 邮政编码
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企业性质
| 国有□ 私营□ 外资□
| 隶属关系
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经营范围
| 仓储□ 购销□ 加工□ 其它□
| 主营业务
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注册时间
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| 注册资本（万元）
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企业总人数
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| 中级以上职称
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| 中专学历以上人员
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专职保管员
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| 专职检化验员
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| 有职业资格证书人员
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企业收储油脂主要品种
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当前储油品种
| 储油总量
（万吨）
| 中央储备油
（万吨）
| 地方储备油
（万吨）
| 其他油脂
（万吨）
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填表人签字：
企业负责人签字：
企业（盖章）
年 月 日
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注：“企业性质”一栏，所有制为国有、国有独资、国有控股等类别的企业填写“国有”；中外合资、中外合作和外商独资等类别的企业填写“外资”；其它企业填写“私营”。
表2
库区基本情况表
企业名称： 企业代码：
内 容
| 主 库 区
| 1 分 库
| 2 分 库
| 3 分 库
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库 区 名 称
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总罐容（万吨）
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申请罐容（万吨）
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面积（平方米）
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有无铁路专用线
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有无水运码头
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紧邻公路类别
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与紧邻公路距离 （公里）
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分库与主库距离
（公里）
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防洪标准是否不低于50年一遇
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周围有无污染源及易燃易爆场所
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有无汽车衡
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有无油泵房
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有无护油堤
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有无鹤管
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填表人签字：
企业负责人签字：
企业（盖章）
年 月 日
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