此收据在采取样品时填写，以作采样品的凭证。填写时要将样品名称、数量、日期、签名和盖章等项填清楚。
４．编号０４《交通工具卫生检查表》
此表在对交通工具进行卫生监督中使用，具体使用说明：
（１）本表对车、船、飞机统一使用；
（２）根据检查在良、中、差划“√”以示结果；
（３）检查项目要求和标准按《办法》和《若干规定》中办理；
（４）检查意见要具体明确，特别是不合格的项目标准要写具体。
（５）编号０５《国境口岸食品、饮用水从业人员体检表》。
此表只是针对口岸地区食品、饮用水从业人员健康检查时用，不作为对外体检证明表之用，体检后存档备查。
限期改进卫生状况／警告通知书
依照《
中华人民共和国国境口岸卫生监督办法》的规定，经检查认为
第 第 第
一 二 三
联 联 联
发 交 存
给 被 根
被 通
通 知
知 单
单 位
位 主
管
部
门
不符合卫生要求和标准，限于 年 月 日前必须改进／予以警告。
中华人民共和国
国境口岸卫生监督员（签字）
中华人民共和国 卫生检疫所
日 期
编号：０１（１９×２７厘米ｃｍ）
处 分 通 知 书
经检查／检验认为 第 第 第
违反《
中华人民共和国国境口岸卫生监督办法》的规定，现处分如下：
