交通工具卫生检查表
国籍 标志 出／入境时间
出发港 经停港（站） 目的地
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检 查 项 目 结 果 ｜ 检 查 项 目 结 果
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卫生配备 良、中、差 ｜ 动物、媒介情况
客仓、宿舍、客车卫生 良、中、差 ｜ 鼠 患 大量、少量、无
食品卫生 良、中、差 ｜ 蝇 大量、少量、无
饮用水卫生 良、中、差 ｜ 蚊 大量、少量、无
货仓卫生 良、中、差 ｜ 蟑 螂 大量、少量、无
厕所卫生 良、中、差 ｜ 其它害虫 大量、少量、无
垃圾、污水、粪便处理 良、中、差 ｜ 病媒昆虫、啮齿
｜ 动物防除措施 良、中、差
｜ 从业人员个人
｜ 卫生 良、中、差
｜ 其 它 良、中、差
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检查意见：
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中华人民共和国 卫生检疫所
日期 国境卫生检疫人员签字
编号：０４（１９×２７ｃｍ）
国境口岸食品、饮用水从业人员体检表
一、一般情况：
姓名： 性别： 出生年月：
工作单位： 工种：
二、既往史：
１．肝炎病史：
２．痢疾病史：
３．结核病史：
４．皮肤病史：
５．伤寒病史：
６．其它有关传染病史：
三、现病史：（即两年体检之间发生上述五种病的情况）
１９：
１９：
１９：
１９：
１９：
编号：０５（１９×２７ｃｍ）
四、检查登记：
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检 查 项 目 │ 检 查 所 见
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│ 年 月 日│ 年 月 日│ 年 月 日│ 年 月 日
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胸部│ 心 │ │ │ │
──┼───────┼──────┼──────┼──────┼───────
│ 肺 │ │ │ │
──┼─┬─────┼──────┼──────┼──────┼───────
腹│ │ 质 地 │ │ │ │
│ ├─────┼──────┼──────┼──────┼───────
│肝│ 大 小 │ │ │ │
│ ├─────┼──────┼──────┼──────┼───────
│ │ 压 痛 │ │ │ │
├─┼─────┼──────┼──────┼──────┼───────
部│ │ 质 地 │ │ │ │
│ ├─────┼──────┼──────┼──────┼───────
│脾│ 大 小 │ │ │ │
│ ├─────┼──────┼──────┼──────┼───────
│ │ 压 痛 │ │ │ │
──┼─┴─────┼──────┼──────┼──────┼───────
│ 部 位 │ │ │ │
皮├───────┼──────┼──────┼──────┼───────
│ 形 态 │ │ │ │
肤├───────┼──────┼──────┼──────┼───────
│ 渗 出 │ │ │ │
──┴───────┼──────┼──────┼──────┼───────
胸 透 结 果 │ │ │ │
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肝 功 结 果 │ │ │ │
（包括乙型表） │ │ │ │
面抗原测定） │ │ │ │
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便培养结果 │ │ │ │
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其 它 │ │ │ │
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诊断及处理意见 │ │ │ │
──────────┼──────┼──────┼──────┼───────
医生签名 │ │ │ │
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｜ 国境口岸食品、饮用水从业人员 ｜
｜ ｜
｜ 健 康 证 ｜
｜ ｜
｜ 中华人民共和国卫生部监制 ｜
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第１页
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｜姓 名_______________ ______________ ｜
｜性 别_______________ ｜ 照 ｜｜
｜出生年月_______________ ｜ 片 ｜｜
｜工 种_______________ ｜____________｜｜
｜工作单位___________________________ ｜
｜ 编号 字 第 号 ｜
｜________________________________________｜
第２页
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｜ 签证日期 ｜ 检疫医师 ｜国境卫生检疫 ｜
｜ ｜ 签 名 ｜机 关 盖 等 ｜
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｜１． ｜ ｜１． ｜２． ｜
｜___________｜____________｜ ｜ ｜
｜２． ｜ ｜ ｜ ｜
｜___________｜____________｜______｜_____｜
｜３． ｜ ｜３． ｜４． ｜
｜___________｜____________｜ ｜ ｜
｜４． ｜ ｜ ｜ ｜
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第３页
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｜ ｜
｜ 业经医学检查，健康合格，准予参加食品 ｜
｜ ｜
｜ 、饮用水从业工作，特颁发此证。 │
｜ ｜
｜ ｜
｜ 本证书自签证日起一年内有效。 ｜
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第４页
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｜ 注 意 事 项 ｜
｜１．工作时应随身携带，以备检查； ｜
｜２．不得涂改或转借他人； ｜
｜３．调动或离职时，应将本证缴还原工作单｜
｜ 位； ｜
｜４．如有遗失、损坏，应该立即报告声明作｜
｜ 废和申请补发； ｜
｜５．本证必须有签证日期、医生签字、国境｜
｜ 卫生检疫机关盖章，方为有效。 ｜
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第５页
