时间

住院第1-2天

住院第2-3天

（完成术前准备日）

住院第2-4天

（术前日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　 询问病史及体格检查

□　　　 上级医师查房

□　　　 初步的诊断和治疗方案

□　　　 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历

□　　　 开检查、化验单

□　　　 上级医师查房

□　　　 继续完成术前化验检查

□　　　 完成必要的相关科室会诊

□　　　 调整心脏及重要脏器功能

□　　　 上级医师查房，术前评估和决定手术方案

□　　　 住院医师完成上级医师查房记录等

□　　　 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）

□　　　 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

□　　　 完成各项术前准备

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　 心外科二级护理常规

□　　　 饮食

□　　　 术前调整心功能

□　　　 患者既往基础用药

临时医嘱：

□　　　 血常规、尿常规

□　　　 血型，凝血功能，血电解质，肝肾功能，感染性疾病筛查，风湿活动筛查

□　　　 心电图、胸部X线平片、超声心动图

□　　　 根据患者情况选择肺功能、冠状动脉造影

长期医嘱：

□　　　 患者基础用药

□　　　 既往用药

临时医嘱：

□　　　 根据会诊科室要求开检查和化验单

□　　　 对症处理

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□　　　 术前医嘱：

□　　　 准备明日在全麻体外循环下行二尖瓣生物瓣置换术

□　　　 术前禁食水

□　　　 术前用抗菌药物皮试

□　　　 术区备皮

□　　　 术前灌肠

□　　　 配血

□　　　 术中特殊用药

□　　　 其他特殊医嘱

主要护理

工作

□　　　 介绍病房环境、设施设备

□　　　 入院护理评估

□　　　 防止皮肤压疮护理

□　　　 观察患者病情变化

□　　　 防止皮肤压疮护理

□　　　 心理和生活护理

□　　　 做好备皮等术前准备

□　　　 提醒患者术前禁食水

□　　　 术前心理护理

病情变异记录

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第2-5天

（手术日）

住院第3-6天

（术后第1日）

住院第4-7天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　 手术

□　　　 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项

□　　　 术者完成手术记录

□　　　 完成术后病程

□　　　 上级医师查房

□　　　 麻醉医师查房

□　　　 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理

□　　　 上级医师查房

□　　　 住院医师完成常规病程记录

□　　　 根据病情变化及时完成病程记录

□　　　 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□　　　 上级医师查房

□　　　 住院医师完成病程记录

□　　　 根据引流量拔除引流管，伤口换药

□　　 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□　　 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　　 特级护理常规

□　　　 饮食

□　　　 留置引流管并计引流量

□　　　 生命体征/血液动力学监测

□　　　 强心、利尿药

□　　　 抗菌药物

□　　　 呼吸机辅助呼吸

□　　　 保留尿管并记录尿量

□　　　 胃粘膜保护剂

□　　　 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□　　　 今日在全麻体外循环下行二尖瓣人工生物瓣置换术

□　　　 血管活性药

□　　　 血常规、肝肾功能、电解质、床旁胸部X线平片、血气分析、凝血功能检查

□　　　 输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□　　　 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□　　　 特级或一级护理，余同前

临时医嘱：

□　　　 复查血常规

□　　　 输血及/或补晶体、胶体液（必要时）

□　　　 换药

□　　　 止痛等对症处理

□　　　 血管活性药

□　　　 强心、利尿药

□　　　 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测

长期医嘱：

□　　　 同前

临时医嘱：

□　　　 复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）

□　　　 输血及/或补晶体、胶体液（必要时）

□　　　 换药，拔引流管

□　　　 止痛等对症处理

□　　　 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

主要护理

工作

□　　　 观察患者病情变化并及时报告医生

□　　　 术后心理与生活护理

□　　　 防止皮肤压疮处理

□　　　 观察患者病情并做好引流量等相关记录

□　　　 术后心理与生活护理

□　　　 防止皮肤压疮处理

□　　　 观察患者病情变化

□　　　 术后心理与生活护理

□　　　 防止皮肤压疮处理

病情变异记录

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5-8天

（术后第3日）

住院第6-17天

（术后第4日至出院前）

住院第9-18天

（术后第7-13日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　　 上级医师查房

□　　　 住院医师完成病程记录

□　　　 伤口换药（必要时）

□　　　 常规抗凝治疗

□　　　 上级医师查房

□　　　 住院医师完成病程记录

□　　　 伤口换药或拆线（必要时）

□　　　 调整各重要脏器功能

□　　　 指导抗凝治疗

□　　　 预防感染

□　　　 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院

□　　　 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历

□　　　 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等

重

点

医

嘱

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□　　　 复查血尿常规、血电解质（必要时）

□　　　 输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□　　　 换药（必要时）

□　　　 止痛等对症处理

□　　　 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

长期医嘱：

□　　　 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱

临时医嘱：

□　　　 复查血尿常规、生化（必要时）

□　　　 输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□　　　 换药（必要时）

□　　　 对症处理

□　　　 抗凝治疗

□　　　 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图

出院医嘱：

□　　　 出院带药

□　　　 抗凝治疗

□　　　 定期复查

□　　　 不适随诊

主要

护理

工作

□　　　 观察患者病情变化

□　　　 术后心理与生活护理

□　　　 观察患者病情变化

□　　　 指导患者功能锻炼

□　　　 心理和生活护理

□　　　 指导患者办理出院手续

□　　　 出院宣教

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名