时间

住院第2-5天

（手术日）

住院第3-6天

（术后第1日）

住院第4-7天

（术后第2日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 手术

□　　 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项

□　　 术者完成手术记录

□　　 完成术后病程

□　　 上级医师查房

□　　 麻醉医师查房

□　　 观察生命体征及有无术后并发症并做相应处理

□　　 上级医师查房

□　　 住院医师完成病程记录

□　　 根据病情变化及时完成病程记录

□　　 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□　　 上级医师查房

□　　 住院医师完成病程记录

□　　 根据引流量拔除引流管，伤口换药

□　　 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理

□　　 抗菌药物：如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗菌药物治疗

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□　　 特级护理常规

□　　 饮食

□　　 留置引流管并计引流量

□　　 生命体征/血液动力学监测

□　　 强心、利尿药

□　　 抗菌药物

□　　 呼吸机辅助呼吸

□　　 保留尿管并记录尿量

□　　 胃粘膜保护剂

□　　 其他特殊医嘱

临时医嘱：

□　　 今日在全麻体外循环下行主动脉瓣生物瓣置换术

□　　 血管活性药

□　　 血常规、肝肾功能、电解质、X线床旁像、血气分析、凝血功能检查

□　　 输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□　　 其他特殊医嘱

长期医嘱：

□　　 特级或一级护理，余同前

临时医嘱：

□　　 复查血常规

□　　 输血及/或补晶体、胶体液（必要时）

□　　 换药

□　　 止痛等对症处理

□　　 补液

□　　 血管活性药

□　　 强心利尿药

□　　 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测

长期医嘱：

同前

临时医嘱：

□　　 复查血常规、肝肾功能、电解质（必要时）

□　　 输血及/或补晶体、胶体液（必要时）

□　　 换药，拔引流管

□　　 止痛等对症处理

□　　 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

主要护理

工作

□　　 观察患者病情变化并及时报告医生

□　　 术后心理与生活护理

□　　 防止皮肤压疮处理

□　　 观察患者病情并做好引流量等相关记录

□　　 术后心理与生活护理

□　　 防止皮肤压疮处理

□　　 观察患者病情变化

□　　 术后心理与生活护理

□　　 防止皮肤压疮处理

病情变异记录

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名

时间

住院第5-8天

（术后第3日）

住院第6-17天

（术后第4日至出院前）

住院第9-18天

（术后第7-13日）

主

要

诊

疗

工

作

□　　 上级医师查房

□　　 住院医师完成病程记录

□　　 伤口换药（必要时）

□　　 常规抗凝治疗

□　　 上级医师查房

□　　 住院医师完成病程记录

□　　 伤口换药或拆线（必要时）

□　　 调整各重要脏器功能

□　　 指导抗凝治疗

□　　 预防感染

□　　 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院

□　　 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历

□　　 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等

重

点

医

嘱

长期医嘱：同前

临时医嘱：

□　　 复查血尿常规、血电解质（必要时）

□　　 输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□　　 换药（必要时）

□　　 止痛等对症处理

□　　 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测

长期医嘱：

□　　 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱

临时医嘱：

□　　 复查血尿常规、生化（必要时）

□　　 输血及或补晶体、胶体液（必要时）

□　　 换药（必要时）

□　　 对症处理

□　　 抗凝治疗

□　　 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图

出院医嘱：

□　　 出院带药

□　　 抗凝治疗

□　　 定期复查

□　　 不适随诊

主要

护理

工作

□　　 观察患者病情变化

□　　 术后心理与生活护理

□　　 观察患者病情变化

□　　 指导患者功能锻炼

□　　 心理和生活护理

□　　 指导患者办理出院手续

□　　 出院宣教

病情

变异

记录

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

□无　□有，原因：

1．

2．

护士

签名

医师

签名