四、经费保障情况

1、　　　　经费主要投入方向

2、　　　　经费来源（包括当地政府、有关单位经费投入等）

五、试点承担单位、保证单位、参加单位及管理单位意见

承担单位（盖章）：　　　　　　　

负责人（签名）

　　　 年　　月　　日

保证单位（盖章）：　　　　　　　

负责人（签名）

　　　 年　　月　　日

参加单位（盖章）：　　　　　　　

负责人（签名）

　　　 年　　月　　日

管理单位（盖章）：

负责人（签名）

　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

试点名称

地　　址

所属行业

标准化管理机构名称

标准化负责人姓名

联系人

电话

试点实施期限

试点工作主要涉及范围

自　 查　 报　 告

申请单位（盖章）：

负责人（签名）

年　　月　　日

申请单位（盖章）：

负责人（签名）

年　　月　　日

试 点 单 位

地　　　址

评估时间

法定代表人（负责人）

联系人

电话

保 证 单 位

管 理 单 位

评　估　专　家　组　人　员　名　单

专家组

姓　名

单位/职务（职称）

电　 话

签　 字

组长

小

组

成

员

评估目的

评估依据

评估得分

基本要求

服务标准

持续改进

绩效评估

总分

扣分项

扣除分数

扣分项

扣除分数

评估综述：

评估组长签字：

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　 日