申办单位名称

（船员培训机构名称）

申请项目

培训期数

培训期间

通过考试日期

附送材料：

£ 有效身份证件及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

£ 培训证明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

£《海船船员健康证书》或《海员体格检查表》及其复印件　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

申请人员名单

姓　名

汉 语 拼 音

身份证号码

性别

国籍

出生日期

个人近照

声明对以上填写内容的真实性负责。如有不实，愿意承担相应的责任。

单位经办人：　　　　　　　　 （盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

联系人

联系方式