序号

工作类别

数量

督察事项具体描述

结论及

处理建议

督察人员签字：

年　月　日

被督察对象负责人签字：

年　月　日

督察对象

督察时间

督察人员

督察组长

督 察 情 况 及 意 见 反 馈

存在问题

整改建议

督察情况综述：

督察组长意见：

签名：

年　月　日

督察对象负责人意见：

签名：

年　月　日