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卫生部办公厅关于印发《机器人手术系统辅助实施心脏手术技术规范(2012年版)》和《机器人手术系统辅助实施心脏手术技术培训管理规范(2012年版)》的通知

  3.灌注中的管理。
  (1)并行平稳后即开始血流降温,依据术式决定温度,一般房间隔缺损修补、左房黏液瘤摘除、二尖瓣成形手术降温至32-34℃即可。维持灌注流量在50-70ml/(kg?min),灌注压力在60-80mmHg。在升主动脉阻断及开放时降低动脉流量,灌注中要密切观察连续血气及电解质,在大量心内吸引、腔静脉阻断带临时放开时,及时调整气体流量,维持二氧化碳分压在正常水平。
  (2)转流中积极使用超滤,监测激活全血凝固时间(ACT)值,及时追加肝素。
  (3)术者缝合升主动脉荷包时,控制血压在60mmHg左右。主动脉荷包打结时,临时减低灌注流量,维持灌注压力在30mmHg左右,打完第二个结后逐渐恢复流量。当咽温达到360C左右、肛温达到350C左右、血气正常、心律齐、血流动力学稳定后,逐步降低流量直至停止体外循环。
  4.心肌保护。转机前检查心肌保护液的灌注装置并连接停搏液,转机后在适当时机进行台上部分排气并与停跳液灌注针连接。升主动脉阻断后经主动脉根部灌注针灌注4:1含血停搏液,血钾浓度20mmol/L,灌注流量200-300ml/min,灌注压力350-400mmHg,首次灌注量1500ml,以后每间隔20-30min以首次量的1/3复灌一次,根据血钾值调整血和停搏液的灌注比例。在灌注停搏液时持续用4℃水降温,观察灌注压力和流量,出现异常立即报告并处理。关闭心房时将与停跳液针连接的吸引泵(取决于台上连接)缓慢启动(1-3转/min),若产生负压,则暂停吸引。待升主动脉开放时加大流量。停机前,将心肌保护液灌注装置内含血停搏液缓慢回至氧合器内。
  5.升主动脉阻断技术。在第四肋间腋后线下方插入特制的升主动脉阻断钳,置于升主动脉阻断部位,切忌阻断钳的下支损伤肺动脉和左心耳。
  六、经食道超声(TEE)技术方案
  (一)经食道超声的作用。经食道超声的探头置于食管内,从心脏后方探测的心内结构。主要作用包括:
  1.在体外循环转机前,进一步明确诊断,为制定手术方案提供参考。
  2.建立体外循环时,引导上、下腔静脉内插管和升主动脉内灌注针的置放。
  3.心脏复跳后,经食道超声可即刻评价手术效果,判断手术并发症。
  (二)检查方法。
  1.麻醉插管后,将超声探头插入食管中段。
  2.体外循环转机前进行全面的食道超声检查,明确房间隔缺损的类型、数目及大小、二尖瓣病变的功能解剖和左房肿块蒂附着部位及其与二尖瓣的关系。
  3.建立体外循环时,在经食道超声引导下:
  (1)获取食管下段下腔静脉-右房观。右股静脉穿刺成功后,经右股静脉置入导丝至右心房;顺导丝插入股静脉插管至下腔静脉-右心房交界处下方并退出导丝。
  (2)获取食管中段上、下腔静脉观。经皮经右颈内静脉置入导丝至右心房;顺导丝插入上腔静脉引流管。
  (3)获取食管中段主动脉长轴观,于第二肋间经皮将一心脏停搏液灌注针插入升主动脉,调整其深度使针尖位于升主动脉管腔。
  4.心脏复跳后,即刻评价手术效果及有无手术相关并发症。停止经食道超声检查时,将探头回归自由状态并送至胃底,冻结图像以停止声波发射。


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