字第　　号　　　．
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－　．　　　　　　　　（　字第　号）
｜姓名｜　　　｜性别｜　　　　　　　｜　．＿＿＿＿：
｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－－｜　．　　　　同志于　 年　 月　日在
｜年龄｜　　　｜籍贯｜　　　　　　　｜　．　　　　　因　　　　　牺牲。其
｜－－｜－－－｜－－｜－－－－－－－｜　．家属现居住在　　　县（市、区）
｜职务｜　　　｜级别｜　　　　　　　｜ 字　　　　　 ，请按规定发给家属一
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜ 第 次性抚恤金。
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜资｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜项｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．　　　　发证机关＿＿＿（盖章）
｜目｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．　　　　　　　　　　年　月　日
｜及｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜数｜－－－－－－－－－－－－－－－｜　．
｜额｜ 合计 ｜　　　　　　　　　　　｜　．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜　．
｜参｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜加｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜工｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜作｜　　　　　　　　　　　　　　　｜ 号
｜简｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜历｜　　　　　　　　　　　　　　　｜　．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜　．
｜牺牲时间　｜　　　　　　　　　　　｜　．
｜地点和原因｜　　　　　　　　　　　｜　．
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜　－－－－－－－－－－－－－－－－
｜持｜姓　名｜　　｜与牺牲者关系｜　｜　　　（此联由发抚恤金的单位存查中
｜证｜－－－｜－－－－－－－－－－－｜　　华人民共和国民政部统一印制
｜遗｜现住址｜　　　　　　　　　　　｜
｜属｜　　　｜　　　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜填发机关与日期｜　　　　　　　　　｜
｜－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
｜经办人｜　　　　　　　　　　　　　｜
｜－－－｜－－－－－－－－－－－－－｜
｜备　考｜　　　　　　　　　　　　　｜
－－－－－－－－－－－－－－－－－－－