第二十六条 本办法自发布之日起施行。
附表一 执业药师首次注册申请表
（样表） 编号：
注册地区： 省（自治区、直辖市） 注册日期： 年 月 日
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│姓名 │ │性别 │ │民族│ │ │
├────┼───┼────┼───┴──┴────┤ 照 │
│籍贯 │ │身份证号│ │ │
├────┼───┼────┼───┬──┬────┤ │
│政治面目│ │职称 │ │学历│ │ │
├────┴──┬┴────┴───┼──┼────┤ 片 │
│最后毕业学校 │ │专业│ │ │
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│执业类别 │药学 中药学│执业范围 │生产 经营 使用│
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│执业单位名称 │ │现岗位│ │
├───────┼────────────┼───┼──────┤
│执业单位地址 │ │邮编 │ │
├───────┼──┬─────────┼───┼──────┤
│联系电话 │单位│ │住宅 │ │
├───────┼──┼──────┬──┴───┴──────┤
│考试或认定年份│ │资格证书号码│ │
├─┬─────┼──┴──────┴─────────────┤
│主│起止年月 │在何地、何单位做何工作 │
│要├─────┼───────────────────────┤
│工│ │ │
│作├─────┼───────────────────────┤
│简│ │ │
│历├─────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
│ ├─────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
│ ├─────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
│ ├─────┼───────────────────────┤
│ │ │ │
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│ │ │
│执业│ │
│单位│ │
│考核│ │
│ │ │
│意见│ 负责人 （公章） │
│ │ 年 月 日 │
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│ │ │
│省级│ │
│药品│ │
│监督│ │
│管理│ │
│ 局 │ │
│ │ │
│审查│ │
│ │ 负责人 （公章） │
│意见│ 年 月 日 │
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│备 │ │
│ │ │
│ │ │
│注 │ │
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