注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。
附表二 执业药师再次注册申请表
（样表） 编号：
注册地区： 省（自治区、直辖市） 注册日期： 年 月 日
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│姓名│ │性别│ │职务│ │职称 │ │
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│身份证号码 │ │
├──────────┼────────────────────┤
│执业药师注册证号码 │ │
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│执业药师资格证书号码│ │
├──────────┼────────────────────┤
│继续教育登记证书号码│ │
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│首次注册年份│ │上次注册年份│ │
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│执业类别 │药学 中药学 │执业范围 │生产 经营 使用 │
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│执业单位名称│ │现岗位│ │
├──────┼──────────────┼───┼─────┤
│执业单位地址│ │邮编 │ │
├──────┼───┬──────────┼───┼─────┤
│联系电话 │单位 │ │住宅 │ │
├─┬────┴───┴──────────┴───┴─────┤
│近│ │
│三│ │
│年│ │
│来│ │
│主│ │
│要│ │
│业│ │
│绩│ │
│及│ │
│奖│ │
│惩│ │
│情│ │
│况│ │
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│ │ 主 要 内 容 │学时学分│
│ ├──────────────────────┼────┤
│ │ │ │
│上次 │ │ │
│注册 │ │ │
│后的 │ │ │
│继续 │ │ │
│教育 │ │ │
│情况 │ │ │
│ │ │ │
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│执 │ │
│业 │ │
│单 │ │
│位 │ │
│考 │ │
│核 │ │
│意 │负责人 （公章） │
│见 │ 年 月 日 │
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│省级药│ │
│品监督│ │
│管理局│ │
│审查意│负责人 （公章） │
│ 见 │ 年 月 日 │
├───┼───────────────────────────┤
│备 │ │
│注 │ │
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