注：本表一式四份，报送国家药品监督管理局一份。

附表四　　　　　 执业药师注销注册登记表

（样表）　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：　　　
注册地区：　　省（自治区、直辖市）　　　　　注销时间：　年　月　日

┌─────┬────┬──┬─┬────┬─┬──┬──────┐
│姓名　　　│　　　　│性别│　│职务　　│　│职称│　　　　　　│
├─────┴────┼──┴─┴────┴─┴──┴──────┤
│身份证号码　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼─────────────────────┤
│执业药师注册证号码　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├──────────┼─────────────────────┤
│执业药师资格证书号码│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┬─────┴───┬────┬────────────┤
│执业类别│　　　　　　　　　│执业地区│　　　　　　　　　　　　│
├────┼─────────┼────┼────────────┤
│执业单位│　　　　　　　　　│执业范围│　　　　　　　　　　　　│
├────┴─────────┴────┴────────────┤
│注销注册理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────────────────────────────────┤
│提出注销注册单位意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　负责人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
├────────────────────────────────┤
│省级药品监督管理局意见：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　负责人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（公章）　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　月　日　 │
├─┬──────────────────────────────┤
│备│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│注│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
└─┴──────────────────────────────┘

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] 页 共[8]页