接到本卡日期 年 月 日 访视日期 年 月 日 访视人：＿＿＿
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｜ ｜25｜肺结核 ｜ ｜
｜ 丙类传染病报告卡 ｜－｜－－－－－－｜－｜
｜ 发病 订正 出院 死亡 ｜26｜血吸虫病 ｜ ｜
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｜地区编码： 卡片编码： ｜27｜丝虫病 ｜ ｜
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｜患者姓名：＿＿＿＿＿＿性别：男、女 实足年龄：＿＿岁｜28｜包虫病 ｜ ｜
｜（月） ｜－｜－－－－－－｜－｜
｜发病地点：家庭、单位、其它（ ）家长姓名：＿＿＿＿＿｜29｜麻风病 ｜ ｜
｜户口地址（详填）：＿＿＿省＿＿＿＿县（市）＿＿＿＿＿｜－｜－－－－－－｜－｜
｜现住地址（详填）：＿＿＿省＿＿＿＿县（市）＿＿＿＿＿｜30｜流感及流感样｜ ｜
｜ ｜ ｜病例 ｜ ｜
｜患者单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿联系电话：＿＿＿＿＿＿｜－｜－－－－－－｜－｜
｜患者职业：工人、农民、牧民、渔（船）民、医务人员、饮｜31｜流行性肋腺炎｜ ｜
｜炊食品行业、商业服务业、干部职员、离退人员、家务及待｜－｜－－－－－－｜－｜
｜业、幼托儿童、散居儿童、小学生、中学生、大学生、其他｜32｜ 风疹 ｜ ｜
｜（ ）、不详 ｜ ｜ ｜ ｜
｜发病日期 年 月 日 诊断日期 年 月 日 ｜－｜－－－－－－｜－｜
｜入院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 ｜33｜新生儿破伤风｜ ｜
｜出院转归：痊愈、未愈、恶化、死亡（ 年 月 日） ｜－｜－－－－－－｜－｜
｜卡介苗接种史：接种（ 年 月 日）、未种、不详 ｜34｜急性感染性腹｜ ｜
｜ ｜ ｜泻病 ｜ ｜
｜诊断依据：临床、流行病学、特异性诊断（方法＿＿＿＿）｜－｜－－－－－－｜ ｜
｜病原型别：＿＿＿＿＿＿＿＿病原携带情况：无、有、不明｜35｜其他感染性腹｜ ｜
｜ ｜ ｜泻病 ｜ ｜
｜报告单位：＿＿＿＿＿＿＿＿报告科室：＿＿＿＿＿＿＿＿｜－｜－－－－－－｜－｜
｜报告人：＿＿＿＿＿＿报告日期 年 月 日 ｜订｜ ｜ ｜
｜ ｜正｜ ｜ ｜
｜ ｜病｜ ｜ ｜
｜ ｜名｜ ｜ ｜
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