六、排放水污染物总量表
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｜污染物名称｜年排放总量（｜平均月排放量（｜平均日排放量（｜说明 ｜
｜ ｜Ｎ3）（吨） ｜Ｎ3）（吨） ｜Ｎ2）（公斤） ｜ ｜
｜－－－－－｜－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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审核人： 填表人：
七、排放水污染物现状表
排污口编号＿＿＿＿名称＿＿＿＿位置＿＿＿＿排放天数＿＿＿＿（天／月）＿＿＿＿（天／年）
废水来源＿＿＿＿排放规律＿＿＿＿排放去向＿＿＿＿
废水排放量测定方法＿＿＿＿废水计量装置名称＿＿＿＿规格型号＿＿＿＿＿
监测频率＿＿＿＿（次／天）＿＿＿＿（次／月）＿＿＿＿（次／年），承担监测单位名称＿＿＿＿
废水排放量：①月平均日排水量＿＿＿＿（立方米／日），②最大日排水量＿＿＿＿（立方米 ／日）
污染物排放量：
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｜ ｜浓度（毫克／升）｜排放量（Ｎ2）（公斤／日） ｜计算方法｜
｜污染物名称｜－－－－－－－－｜－－－－－－－－－－－－－－｜和依据说｜
｜ ｜平均值｜最高值 ｜月平均日排放量｜最大日排放量｜明 ｜
｜－－－－－｜－－－｜－－－－｜－－－－－－－｜－－－－－－｜－－－－｜
｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜ ｜
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审核人： 填表人：
八、废水处理设施状况表
处理设施名称＿＿＿＿处理废水种类＿＿＿＿建成时间＿＿＿＿折旧年限＿＿＿＿
建设投资（Ｎ３）＿＿＿（万元）设计处理量＿＿＿（立方米／日）年运行费（Ｎ３）＿＿＿（万元）年耗电量＿＿＿（千瓦／时）
运行天数＿＿＿＿（天／年）＿＿＿＿（天／月）监测频率＿＿＿＿（次／月）承担监测单位名称＿＿＿＿
设施运行效果
运行天数＿＿＿＿（天／年）＿＿＿＿（天／月）＿＿＿＿（次／月）承担监测单位名称＿＿＿＿
设施运行效果
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| 污染|实际处理水 | | 出水浓度(毫 | 污染物|说|
| 物名|量(立方米／日) | 进水浓度(毫克/升) | 克/升) | 去除量|明|
| 称 |---------------|-----------------------|-----------------| (公斤 | |
| | 平均值| 最大值| 平均值|最高值 | 最低值| 平均| 最高| 最低| ／日) | |
| | | | | | | 值 | 值 | 值 | | |
|-----|-------|-------|-------|-------|-------|-----|-----|-----|-------|--|
| | | | | | | | | | | |
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| 处理方法及工艺流程简图： | |
| | |
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