二、所得事项（Details of income）：
┏━━━━┯━━━━━━━┯━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━┓
┃ │ 支付人名称 │ ┃
┃ │Payer's name │ ┃
┃ 利息 ├───────┼─────────┬──────┬────┨
┃ │ 地址 │ │ 邮政编码 │ ┃
┃Interest│ Address │ │ Postcode │ ┃
┃ ├───────┼─────────┼──────┼────┨
┃ │ 支付金额 │ │ 支付日期 │ ┃
┃ │ Amount of │ │ Date of │ ┃
┃ │ payment │ │ payment │ ┃
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三、个人在中华人民共和国境内的开户银行（Information of the bank in which the applicant opens an account）
银行名称（Name of the bank）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
地址（Address）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
四、适用的税收协定（Tax agreement applicable）：
中华人民共和国同＿＿＿＿＿国签订的避免双重征税协定第＿＿＿条第＿＿＿款。
Paragraph__________Article__________of the Tax Agreement between thePeople's Republic of China and ____________
五、其它事项（Others）：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
我谨在此声明以上呈报事项准确无误。
I hereby declare that the above statement is correct and complete tothe best of my knowledge and belief
申请人签名或盖章：＿＿＿＿＿
Claimant's signature or seal:______
六、申请人居民身份证明（由申请人为其居民的缔约国主管税务机关填写）
