机构名称（全称）：
地址： 邮政编码：
法人代表：
医疗机构许可证发放机关：
获得执业许可时间：
开始体检业务时间：
一、一般情况
1、机构名称核准机关：省级卫生行政部门□
地市级卫生行政部门□
县（区）卫生行政部门□；
2、经营性质：营利性□ 非营利性□；
3、所有制形式：全民□ 集体□ 股份□ 私营□
中外合资合作□ 其他 ；
4、投资总额： 万元；
5、承担指定体检职能：
征兵体检□ 指定部门
中考招生体检□ 指定部门
高考招生体检□ 指定部门
驾驶员体检□ 指定部门
出（入）境人员体检□ 指定部门
教师体检□ 指定部门
儿童体检□ 指定部门
大学生体检□ 指定部门
公务员体检□ 指定部门
职业病健康体检□ 指定部门
公共服务人员体检□ 指定部门
妇幼保健从业人员体检□ 指定部门
其他特殊指定体检： ；
6、医保定点： 是□ 否□；
7、登记诊疗科目：
内科□、外科□、妇女保健科□、儿童保健科□、妇产科□、传染科□、医学检验科□、医学影像科□、中医科□、眼科□、口腔科□、耳鼻喉科□、预防保健科□、皮肤科□、病理科□、肿瘤科□、其他： ；
二、工作人员情况
职工总数 人。
1、医师 人，在本单位注册医师人，其中：
执业助理医师 人；
执业医师 人 其中：
主任（副）医师 人，主治医师人，医师 人
2、护士 人，在本单位注册护士 人，其中：
主任（副）护师 人，主管护师人
护 师 人，护士 人
