备注：本文书一式三联，一联交被处罚单位（人）；一联交银行；一联存档。
国家煤矿安全监察行政处罚(行政复议)送达收执
编号：
送达文书：
文书字号：
送达地点：
送达方式：
送达时间： 年 月 日
受送达单位（或个人）（签名）： 年 月 日
送达人（签名）： 年 月 日
年 月 日（公章）
备注：1.本送达收执一式两联，一联交受送达人，一联存档。
2.被送达人不在时，可由其单位他人或成年亲属代收。
3.发生拒收情况时，其他人员在场，记明情况，留下送达文书即为送达。
4.受送达单位（或个人）收下送达文书后，行政处罚（行政复议）
送达文书与行政处罚（行政复议）送达收执合并存档。
国家煤矿安全监察行政复议申请笔录
第 页共 页
申请时间： 年 月 日 时 分
申请地点：
申请人姓名性别 年龄
申请人单位职务 电话
申请人住址：
记录人（签名）：
申请记录：
（下接续页第 页）
以上笔录内容属实。申请人（签名）：
国家煤矿安全监察行政复议调查笔录
第 页共 页
时间： 年 月 日时 分至 时 分
地点：
调查人（签名）： 记录人（签名）：
被调查人： 姓名 性别 年龄 单位职务 电话 地址
（下接续页第 页）
本笔录内容属实。 被调查人（签名）：
国家煤矿安全监察行政复议决定书
（ ）煤安监 字[ ]第（ ）号
