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┃ 申请人 │ │ 法 定 │ ┃
┃ （广告主） │ │ 代表人 │ ┃
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┃ 地 址 │ ┃
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┃ 邮政编码 │ │ 电 话 │ ┃
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┃ E - mail │ │ 传 真 │ ┃
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┃ 代办人 │ │ 法 定 │ ┃
┃ │ │ 代表人 │ ┃
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┃ 地 址 │ ┃
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┃ 邮政编码 │ │ 电 话 │ ┃
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┃ E mail │ │ 传 真 │ ┃
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┃ 具体经办人 │ │联系电话 │ ┃
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┃ 保健食品 │ ┃
┃ 产品名称 │ ┃
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┃ 保健食品 │ ┃
┃ 品牌名称 │ ┃
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┃保健食品批准证 │ ┃
┃ 书 号 │ ┃
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┃ 广告类别 │ │ 广告时长 │秒 ┃
┃ （视、声、文） │ │ （视、声） │ ┃
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┃ │ ┃
┃ │ ┃
┃ 计划发布媒体 │ ┃
┃ │ ┃
┃ │ ┃
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┃ 序号 │ │ 证明文件目录（证明文件附后）┃
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┃ 1 │ │与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件 ┃
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┃ 2 │ │保健食品批准证明文件 ┃
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┃ 3 │ │保健食品生产企业的《卫生许可证》 ┃
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┃ 4 │ │申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等 ┃
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┃ 5 │ │代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等 ┃
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┃ 6 │ │如有委托关系的，需提供委托书原件 ┃
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┃ 7 │ │保健食品的质量标准 ┃
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┃ 8 │ │保健食品的说明书 ┃
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┃ 9 │ │保健食品标签以及实际使用包装 ┃
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┃ 10 │ │商标注册证 ┃
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┃ 11 │ │专利证明文件 ┃
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┃ 12 │ │宣称材料实质内容真实性的声明 ┃
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┃ 13 │ │法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证┃
┃ │ │明文件 ┃
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┃ │（1） │ ┃
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┃ │（2） │ ┃
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┃ │（3） │ ┃
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┃ │（4） │ ┃
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┃ │（5） │ ┃
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┃ │（6） │ ┃
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┃ │（7） │ ┃
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┃ │（8） │ ┃
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┃ │（9） │ ┃
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┃ │（10）│ ┃
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┃备注： ┃
┃1、请在提交的证明文件前的方框中打“√”； ┃
┃2、在第13项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称； ┃
┃如所留项不够填写的，可以自行附页。 ┃
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┃广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附） ┃
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┃审查意见： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ 审查机关签章：┃
┃ ┃
┃ 日期：┃
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┃ 广告审查批准文号 │ 食健广审（ ）第 号 ┃
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┃ 有效期至 │ 年 月 日 ┃
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