附件二：
高致病性动物病原微生物实验活动申请表
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┃ 实验室名称 │ │实验室所属单位│ ┃
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┃ 地 址 │ ┃
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┃ 实验室联系人│ │ 电 话 │ │邮编│ ┃
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┃实验室国家认可证书编号│ │ 有效期限 │ ┃
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┃高致病性动物病原微生物│ │ 有效期限 │ ┃
┃ 实验室资格证书编号│ │ │ ┃
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┃ 实验活动目的 │ ┃
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┃ 实验活动起止时间│ ┃
┠───────────┴─────────────────────┨
┃实验活动主要内容：（含实验方法、主要程序） ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃实验室负责人简历： ┃
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┃ 实 │ 姓名 │学历│技术职称│ 从事专业 │生物安全知识培训情况┃
┃ 验 │ │ │ │ │ ┃
┃ 主 │ │ │ │ │ ┃
┃ 要 │ │ │ │ │ ┃
┃ 人 │ │ │ │ │ ┃
┃ 员 │ │ │ │ │ ┃
┃ 简 │ │ │ │ │ ┃
┃ 历 │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ │ │ │ │ │ ┃
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┃ 申│ ┃
┃ 报│ ┃
┃ 单│ ┃
┃ 位│ ┃
┃ 意│ ┃
┃ 见│法定代表人：（签字） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
┃ │ （单位盖章） ┃
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┃ 省│ ┃
┃ 级│ ┃
┃ 兽│ ┃
┃ 医│ ┃
┃ 主│ ┃
┃ 管│ ┃
┃ 部│ ┃
┃ 门│ ┃
┃ 初│ ┃
┃ 审│单位负责人：（签字） ┃
┃ 意│ 年 月 日 ┃
┃ 见│ （单位盖章） ┃
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┃ 农│ ┃
┃ 业│ ┃
┃ 部│ ┃
┃ 审│ ┃
┃ 批│ ┃
┃ 意│ 年 月 日 ┃
┃ 见│ （单位盖章） ┃
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