附件三：
运输高致病性动物病原微生物菌(毒)种(样本)申请表
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┃ 申请单位 │ │地 址│ ┃
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┃法定代表人 │ │电 话│ │邮 编 │ ┃
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┃ 经办人 │ │ 联系电话 │ ┃
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┃菌 （毒） 种或样本名称│ ┃
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┃类 型 │组织 菌（毒）种 血清 ┃
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┃来源和采集方式 │ ┃
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┃ 运输病原微生物目的│ ┃
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┃ 运输方式 │公路 铁路 水路 航空 ┃
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┃ 承运单位 │ │承运时间 │ ┃
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┃运输目的地 │ ┃
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┃ 护送人员 │ ┃
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┃接 │单位名称 │ ┃
┃收 │ │ ┃
┃单 │ │ ┃
┃位 │ │ ┃
┃情 │ │ ┃
┃况 │ │ ┃
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┃ │地 址 │ │联系电话 │ ┃
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┃ │高致病性动物病原微生物实验室资格证书编号 │ ┃
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┃ │从事高致病性动物病原微生物实验活动批准文件[或 │ ┃
┃ │生物制品批准文件或菌（毒）种保藏批准文件]编号 │ ┃
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┃ 包装情况： ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
┃ ┃
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┃申 │ ┃
┃报 │ ┃
┃单 │ ┃
┃位 │ ┃
┃意 │ ┃
┃见 │法定代表人：（签字） ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
┃ │ （单位盖章） ┃
┃ │ ┃
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┃省级│ ┃
┃ 兽│ ┃
┃ 医│ ┃
┃ 行│ ┃
┃ 政│ ┃
┃ 管│ ┃
┃ 理│ ┃
┃ 部│ ┃
┃ 门│ ┃
┃ 初│单位负责人：（签字） ┃
┃ 审│ 年 月 日 ┃
┃ 意│ （单位盖章） ┃
┃ 见│ ┃
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┃ 农│ ┃
┃ 业│ ┃
┃ 部│ ┃
┃ 审│ ┃
┃ 批│ ┃
┃ 意│ ┃
┃ 见│ ┃
┃ │ 年 月 日 ┃
┃ │ （单位盖章） ┃
┃ │ ┃
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