□签发与其预留的签章不符的支票
出票日期_________支票金额____________
支票号码_________付款人名称__________
出票人账号_________收款人名称_________
拟作出行政处罚的依据：《
票据管理实施办法》第
三十一条“签发空头支票或者签发与其预留的签章不符的支票，不以骗取财物为目的的，由中国人民银行处以票面金额5％但不低于1000元的罚款”。
拟作出的行政处罚决定：对你单位(你)处以_________元罚款。
对上述事实和证据以及拟作出的行政处罚决定，你单位(你)可以进行陈述和申辩。如你单位(你)要求陈述或申辩，应当于收到本告知书之日起五个工作日内将陈述和申辩意见的书面材料递交本行。
鉴于上述拟作出的行政处罚决定属《
中国人民银行行政处罚程序规定》所规定的重大行政处罚事项，根据《
中国人民银行行政处罚程序规定》的规定，你单位(你)可以在收到本告知书之日起三个工作日内向本行提出要求听证的书面申请，并说明听证的要求和理由。逾期不提出申请的，视为放弃听证权利。
(拟作出处罚决定机关名称及印章)
年 月 日
备注：1．本告知书一式三份，一份人民银行留存，一份出票人开户银行留存，一份送达拟被处罚单位或个人。
2．本告知书适用于作出重大行政处罚决定前。
附式4
中国人民银行××(分行、营业管理部、中心支行、支行)
行政处罚决定书
( )罚字[ ]第 号
被处罚单位：名称__________________
地址__________________
法定代表人(主要负责人)：__________
(被处罚个人姓名_________、性别_________、职业_________、 地址___________________)
违法事实和证据：□签发空头支票
