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│单位│ │
│名称│ │
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│地 │ │ 邮政编码 │ │
│ 址 │ │ │ │
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│负 │ │电话/传真 │ │
│责 │ │ │ │
│ 人 │ │ │ │
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│成立│ │ 注册资金 │ │ 固定资产 │ │
│时间│ │ │ │ │ │
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│法人│ │ 运营证书编号 │ │
│代表│ │ │ │
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│持证专业类│生活污水（甲级、乙级） 工业废水（甲级、乙级） │
│ 别 │ │
│ │除尘脱硫（甲级、乙级） 工业废气（甲级、乙级） │
│ │工业固体废物（甲级、乙级） 生活垃圾（甲级、乙级） │
│ │ │
│ │自动连续监测（水、气） │
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│证书有效期│ │
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│ 单位性质 │ │ 主管部门 │ │
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│职工总数（│ │技术人员总│ │ 高级职称 │ │
│ 人） │ │ 数 │ │ │ │
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│ 持有培训上岗证人数 │ │
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│运营单位负责人签名 （公章）│
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│ 年 月 日 │
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│持证单位所在地县（地、市）级环保部门盖章： （公章）│
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│ 年 月 日 │
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