产地名称：________________________
　　原证书编号：______________________
　　原证书起止日期：_________________
　　申请日期：_________年_________月_________日





　　1. 提出申请即说明申请人已经了解换证的要求和相应规定。保证遵守《无公害农产品管理办法》及相关法律、法规的要求。
　　2. 申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印， 字迹整洁、术语规范、印章清晰。
　　3. 封面和表1由申请人填写， 表格栏目不得空缺（可附页）：
　　（1）法定代表人签字一律手签；
　　（2）申请人全称须与所盖印章一致；
　　（3）联系电话须注明区号；
　　4. 申请人及产地变化情况说明应当填写产地区域范围、生产规模、环境状况、质量控制措施等变化的详细情况。

　　申请人及产地基本情况

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│申请人│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
│ 全称 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
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│单位性│　　　　　　　│法人代│　　　　　│　　　│
│　质　│　　　　　　　│　表　│　　　　　│　　　│
├───┼───────┼───┼─────┼───┤
│联系人│　　　　　　　│联系电│　　　　　│　　　│
│　　　│　　　　　　　│　话　│　　　　　│　　　│
├───┼───────┼───┼─────┼───┤
│手 机 │　　　　　　　│ 传真 │　　　　　│　　　│
├───┼───────┴───┴─────┼───┤
│E-mail│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
├───┼───────────┬───┬─┼───┤
│通讯地│　　　　　　　　　　　│邮政编│　│　　　│
│　址　│　　　　　　　　　　　│　码　│　│　　　│
├───┼───┬───┬───┼───┼─┼───┤
│职工人│　　　│管理人│　　　│技术人│　│　　　│
│　数　│　　　│ 员数 │　　　│ 员数 │　│　　　│
├───┼───┴───┴───┴───┴─┼───┤
│生产经│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
│营范围│　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
├───┴─────────────────┼───┤
│　　　　　　　产　地　概　况　　　　　　　│　　　│
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│ 产地名称 │　　　　　　　│主要产│　　　│　　　│
│　　　　　│　　　　　　　│　品　│　　　│　　　│
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│产地认定规│　　　　　　　│年总产│　　　　　│　│
│模（公顷、│　　　　　　　│　量　│　　　　　│　│
│万头、万只│　　　　　　　│　　　│　　　　　│　│
│　　）　　│　　　　　　　│　　　│　　　　　│　│
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│ 产地地址 │　　　　　　　　　　　　　　　　　│　│
├─────┼─────────────────┼─┤
│生产管理形│□集中生产管理　　　　 □分散生产 │　│
│　　式　　│，统一管理　　　　　　　　　　　　│　│
│　　　　　│□其它　　　　　　　　　　　　　　│　│
├─┬───┴─────────────────┴─┤
│执│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│行│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│标│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│准│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├─┴───────────────────────┤
│申请人及产地变化基本情况说明　　　　　　　　　　　│
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