原证书起止日期：_________________
申请日期：_________年_________月_________日
农业部农产品质量安全中心制
申请书填写说明
1.提出申请即说明申请人已经了解换证的要求和相应规定。保证遵守《
无公害农产品管理办法》及相关法律、法规的要求。
2.申请书请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印， 字迹整洁、术语规范、印章清晰。
3.封面和表1由申请人填写， 表格栏目不得空缺（可附页）：
（1）法定代表人签字一律手签；
（2）申请人全称须与所盖印章一致；
（3）联系电话须注明区号；
4.申请人及产地变化情况说明应当填写产地区域范围、生产规模、环境状况、质量控制措施等变化的详细情况。
申请人及产地基本情况
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│申请人全称│ │ │
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│单位性质 │ │法人代表 │ │ │
├─────┼───────┼─────┼──────────┼────────┤
│联系人 │ │联系电话 │ │ │
├─────┼───────┼─────┼──────────┼────────┤
│手 机 │ │ 传真 │ │ │
├─────┼───────┴─────┴──────────┼────────┤
│E-mail │ │ │
├─────┼─────────────┬────┬─────┼────────┤
│通讯地址 │ │邮政编码│ │ │
├─────┼───┬───┬─────┼────┼─────┼────────┤
│职工人数 │ │管理人│ │技术人 │ │ │
│ │ │员数 │ │员数 │ │ │
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│生产经 │ │ │
│营范围 │ │ │
├─────┴────────────────────────┼────────┤
│ 产 地 概 况 │ │
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│ 产地名称 │ │主要产品 │ │ │
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│产地认定规模（│ │年总产量 │ │ │
│公顷、万头、万│ │ │ │ │
│只） │ │ │ │ │
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│ 产地地址 │ │ │
├───────┼────────────────────────┼──────┤
│生产管理形式 │□集中生产管理 □分散生产，统一管理 │ │
│ │□其它 │ │
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│执 │ │
│行 │ │
│标 │ │
│准 │ │
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│申请人及产地变化基本情况说明 │
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