附件2

　　研究堆名称：

　　营运单位：

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│申请人相片│
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　　行业主管部门：

　　研究堆所在地：

　　原执照种类：

　　原执照编号：

　　原执照有效期截止日期：

　　申请人情况：

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│姓　　│　　　　　　│性别│　　　　　　　│　　　 出生年月　　　 │　　　　　　　　　　　│
│　名　│　　　　　　│　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│
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│文化程│　　│所学专业　　│　　　　　　　│　　　　　　现任职务和岗位　　　　　　│　　　│
│　度　│　　│　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　│
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│执照持有者的自我鉴定（包括表现、执行规章制度和在岗位工作情况等）　　　　　　　　　　　　　│
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│（签名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　持原执照工作期间再培训情况　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│起迄年│　　　　　 科目　　　　　 │　　 学时　　 │　　　　 成绩　　　　 │　 授课教师　 │
│　月　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 换照考核成绩　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│考核项│　　　　 考试日期　　　　 │　　　　 成绩　　　　 │　　　　　　主考人　　　　　　│
│　目　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　│
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│体格检查结论：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（医生签字）　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│营运单位意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（负责人签字并盖公章）　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　 │
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│行业主管部门意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（负责人签字并盖公章）　　　　　　　　　　　　　│
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│执照颁发机构审核意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│（负责人签字并盖公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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│　　　　　年 月 日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
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