_______________________________________________________________________________
　　_______________________________________________________________________________

　　询问笔录首页，共____________页。
　　调查询问人员(签名)：____________________记录人员(签字)：_______________________
　　被询问人(签名或者盖章)：_______________________________________________________


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 编号：
__________________________________________________________________________________

　　_______________________________________________________________________________
　　_______________________________________________________________________________
　　_______________________________________________________________________________
　　_______________________________________________________________________________

　　询问笔录第___________________页，共__________________页。
　　调查询问人员(签名)：_________________记录人员(签字)：_________________________
　　被询问人(签名或者盖章)：______________________________________________________

　　附5

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　编号：
__________________________________________________________________________________

　　根据《中华人民共和国反洗钱法》第二十五条的规定，经我行(部)负责人批准，本调查组从__________年_______月_____日起对以下文件、资料予以封存。封存期间，你单位及有关人员不得擅自转移、隐藏、篡改或者毁损被封存的文件、资料。
　　调查组组长签名：____________________________________
　　金融机构相关负责人签名：____________________________

┌─────┬──────────────────┬───────┬─────────┐
│　序号　　│　　　　封存文件、资料名称　　　　　│　　数量　　　│　　备注　　　　　│
├─────┼──────────────────┼───────┼─────────┤
│　　1　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
├─────┼──────────────────┼───────┼─────────┤
│　　2　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
├─────┼──────────────────┼───────┼─────────┤
│　　3　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
├─────┼──────────────────┼───────┼─────────┤
│　……　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　│
└─────┴──────────────────┴───────┴─────────┘

　　以上文件、资料已经在场调查人员和金融机构工作人员共同查点清楚，并已按要求封存。
　　调查人员(签名或者盖章)：___________________________________
　　金融机构工作人员(签名或者盖章)：___________________________

　　注：本清单一式二份，调查组和金融机构各保存一份。

　　附6

___________________________________________________________________________________

┌───────────────────────────────────────┐
│　一、反洗钱调查的基本情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┬───────────────────────────┤
│申请临时冻结时间　　　│　　　　　　 年　　月　　日　　时　　　　　　　　　　 │
├───────────┼───────────────────────────┤
│被调查金融机构　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼───────────────────────────┤
│被调查对象　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┼─────────┬─────────────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　户　名　　　│　　　　　 账　号　　　　　　　　 │
│　　可疑交易账户　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　├─────────┼─────────────────┤
│　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────┴─────────┴─────────────────┤
│二、申请临时冻结说明　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────────────────────────┤
│三、申请临时冻结账户清单　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┬──────────┬───────────────────────┤
│序号　　│　　金融机构名称　　│　　　　　　申请临时冻结账户(号)　　　　　　　│
├────┼──────────┼───────────────────────┤
│　　1　 │　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┼──────────┼───────────────────────┤
│　……　│　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├────┴──────────┴───────────────────────┤
│四、调查组组长(签名)及联系方式(电话)　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
├───────────────────────────────────────┤
│五、调查组所在人民银行分支机构负责人意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
├───────────────────────────────────────┤
│六、总行反洗钱局负责人意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　│
├───────────────────────────────────────┤
│七、总行负责人审批意见　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
├───────────────────────────────────────┤
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│
│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　　月　　日 │
└───────────────────────────────────────┘

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