注：天线架设总高度填写地面到天线高度：建筑物方位填写建筑物相对于发射天线的方位；距离填写建筑物到天线的距离。
┌─┬────┬────┬──────────┬───────────┐
│电│监测点 │监测点 │ 建设前环境本底值 │ 建设后环境监测值 │
│磁│序 号 │位 置 │ (μW／平方厘米) │ (μW／平方厘米) │
│环├────┼────┼──────────┼───────────┤
│境│ │ │ │ │
│监├────┼────┼──────────┼───────────┤
│测│ │ │ │ │
│结├────┼────┼──────────┼───────────┤
│果│ │ │ │ │
├─┴────┴────┴──────────┴───────────┤
│上级主管部门审批意见： │
│ │
│ │
│经办人： 审核人： 日期： （公章）│
├──────────────────────────────────┤
│环保局审批意见： │
│ │
│ │
│经办人： 审核人： 日期： （公章）│
├──────────────────────────────────┤
│环保局验收意见： │
│ │
│ │
│经办人： 审核人： 日期： （公章）│
└──────────────────────────────────┘
