２、颅内出血：　０无　１．有
　　３、脐带绕颈：　０无　１．有＿＿＿圈
　　４、胎儿窘迫：　０无　１．有（胎心　胎动异常）
　　５、羊水混浊：　０无　１．有
　　６、吸氧气：　　０无　１．有（〈天　１－７天　〉７天）
　　７、新生儿黄疸延迟　〉＝１个月　０无　１．有（①照兰光　②未照兰光）
　　８、羊水吸入：　０无　１．有
　　９、其它：　　　０无　１．有＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

小儿既往疾病史
　　智力问：１、高热惊厥　　　　　０无　１有
　　　　　　２、癫痫　　　　　　　０无　１有
　　　　　　３、脑炎　　　　　　　０无　１有
　　　　　　４、脑膜炎　　　　　　０无　１有
　　听力问：１、中耳炎　　　　　　０无　１有
　　　　　　２、反复呼吸道感染　　０无　１有
　　　　　　３、使用耳毒药物　　　０无　１有
　　　　　　若有：①卡那霉素；　②庆大霉素；　③链霉素；　④其它＿＿＿＿
　　视力问：１、眼炎　　　　０无　１有
　　全部问：１、颅脑外伤史　０无　１有
　　　　　　２、其他疾病　　０无　１有
　　　　　　３、传染病史　　０无　１有
　　　　　　若有：①麻诊　②风疹　③腮腺炎　④脊髓灰质炎　⑤结核病
　　　　　　其他＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　４、意外伤害　　０无　１有
　　　　　　若有：①交通　②溺水　②窒息　④坠落　⑤其它＿＿＿＿＿＿＿＿
家族史（针对各种残疾问询）
　　１、父亲近亲婚配　　　　０无　１有＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　父母上代近亲婚配　　０无　１有＿＿＿＿＿＿＿＿＿
　　２、眼疾史：父盲　　　　０无　１有
　　　　　　　　盲时年龄＿＿＿＿致盲原因＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　母盲　　　　０无　１有
　　　　　　　　盲时年龄＿＿＿＿致盲原因＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　家族史　　　０无　１有
　　３、耳疾史：父聋　　　　０无　１有
　　　　　　　　聋时年龄＿＿＿＿致盲原因＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　母聋　　　　０无　１有
　　　　　　　　聋时年龄＿＿＿＿致盲原因＿＿＿＿＿＿＿＿
　　　　　　　　家族史　　　０无　１有
　　４、智力低下：父　　　　０无　１有
　　　　　　　　　年龄＿＿＿＿＿＿原因＿＿＿＿＿＿＿＿

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