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安徽省卫生厅关于下发《安徽省护理文书书写要求》的通知


  2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日,其余只填日。

  用红墨水笔填写手术(分娩)后天数,以手术(分娩)次日为手术后第1天,依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ,手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术,则在第一次手术日数的后面画一斜线,再填写“Ⅱ”。例如,术后日数:1 2 3 4 5/Ⅱ 6/l 7/2 8/3 9/4(用红墨水笔)。

  3. 在40~42℃所对应时间栏内,用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写,转科或搬床后,须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号,并用括号表示。

  4. 新人院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am,3Pm),连续3天,体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am, 3Pm,7Pm);体温达到38.5℃及以上者,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次(至少每日5次,若11Pm体温在38.5℃以下,3Am可以不测),至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼吸3次,恢复正常3天后改为每日1次。体温达到38.5℃及以上者须行物理或药物降温。

  5. 体温、脉搏、呼吸图的绘制:

  (1)体温曲线的绘制:

  ①用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示,腋温用“×”表示,肛温用“O”表示,两次体温之间用蓝线相连。

  ②物理降温或药物降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“O”表示,并用红虚线相连,下一次体温应与降温前体温相连。降温后,若体温不降或上升者,可不绘制降温体温,在护理记录中作相应的记录。

  ③体温不升,低于35℃者,在35℃线处画记体温标记。

  ④患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时,在34℃线以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样,前后两次体温曲线断开不相连,每天最多写2次外出(7Am,3Pm)。


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