基地依托主体（企业、农民专业合作社、农业专业协会、种养大户）名称

基地名称

基地面积

基地详细地址

基地主要产品名称

基地年产量

基地负责人姓名

联系电话

生产执行标准名称、标准号

是否建立生产记录制度

是否建立农药残留速测室

是否建立检测档案

基地（产品）通过何种质量认证

认证时间

认证证书

编号

县（市、区）农业行政主管部门意见

　（盖章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　月　　日

省辖市级农业行政主管部门意见

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（盖章）

年　　月　　日

省农业行政主管部门意见

（盖章）

年　　月　　日