9. 是否深圳户籍？ 1 是 2 否 3无户 □
10．如非深圳户籍，何时到本社区？_____年
月____日 □□□□/□□/□□
11．是否有儿童预防接种证？ 1有；2有，但不在现场或已丢失；3 无 □
12. 是否有儿童预防接种卡（册）？ 1有；2 无；3不清楚 □
13．与被调查儿童的关系：1 母亲；2 父亲；3 祖父母；4其他成员_________ □
二、接种情况
14. 接种疫苗记录依据： 1 接种证 2 接种卡 3 家长口述 □
15. 接种记录：
种 类
| 次 数
| 接种时间（年 月 日）
| 未接种原因
|
卡介苗
| ①
| / /
| |
脊灰疫苗
| ①
| / /
| |
②
| / /
| |
③
| / /
| |
④
| / /
| |
百白破
疫 苗
| ①
| / /
| |
②
| / /
| |
③
| / /
| |
④
| / /
| |
麻疹疫苗
| ①
| / /
| |
②
| / /
| |
乙肝疫苗
| ①
| / /
|
|
②
| / /
|
|
③
| / /
|
|
乙脑减毒活疫苗
| ①
| / /
|
|
②
| / /
|
|
甲肝疫苗
| ①
| / /
|
|
②
| / /
|
|
A群流脑疫苗
| ①
| / /
|
|
②
| / /
|
|
A＋C流脑疫苗
| ①
| / /
|
|
②
| / /
|
|
白破二联疫苗
| ①
| / /
|
|
