上海市卫生局关于印发2010年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案的通知
(沪卫医政〔2010〕081号)
各区县卫生局，上海申康医院发展中心，各有关大学，中福会，各市级医疗机构，各专业质控中心，市卫生局卫生监督所，市疾病预防控制中心，市血液管理办公室，市血液中心，市医学会，市医院协会：
为深入贯彻落实《卫生部关于印发＜
2010年“医疗质量万里行”活动方案＞的通知》（卫医政发〔2010〕44号）的精神，我局结合本市实际情况，制定了2010年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案，现印发给你们，请认真组织实施。
附件：1.2010年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案
2.2010年上海市“医疗质量万里行”督查标准
上海市卫生局
二○一○年八月四日
附件1：
2010年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案
为深入贯彻落实《卫生部关于印发＜
2010年“医疗质量万里行”活动方案＞的通知》（卫医政发〔2010〕44号）的精神，根据本市实际情况，紧紧围绕深化本市医药卫生体制改革相关工作，制定本方案。
一、指导思想
深入贯彻落实党的十七大、十七届四中全会和《中共中央
国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》有关精神，坚持以科学发展观为指导，坚持以人为本，按照深化医药卫生体制改革有关要求，继续把以病人为中心，保证医疗质量和医疗安全，保障患者合法权益，改善医疗服务，优化服务流程，构建和谐医患关系作为主要内容，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，持续改进医疗质量、医疗服务和医院管理水平，保障医疗安全。
二、活动范围及主题
本市各级各类医疗机构、采供血机构，重点是公立医院。
活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。
三、活动步骤
（一）动员部署（2010年5月～8月）
1、转发学习《卫生部关于印发＜
2010年“医疗质量万里行”活动方案＞的通知》（卫医政发〔2010〕44号）。
2、组织本市各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）、各区县中心以上医院等相关单位负责人，参加卫生部于5月20日召开的“加强医疗质量安全管理、改善医疗服务”视频会议。
3、制定下发2010年上海市“医疗质量万里行”活动实施方案，明确工作重点、组织分工、活动安排、落实各项活动内容。
（二）组织实施（2010年8月～2010年12月）
1、2010年8月～9月上旬，各医疗机构根据卫生部文件精神和本市实施方案的具体要求，制定本院的实施方案和工作措施，自查自纠，认真整改。
2、2010年9月中旬，各办医主体（区县卫生行政部门、申康医院发展中心、各有关大学）对所辖医院（重点是公立医院[二、三级综合医院和三级专科医院]。包括设床位的民营医院）进行全面督查，其中部队医院（非二军大所属）和企业医院由所在地的区县卫生行政部门负责督查，国际妇幼保健院由申康医院发展中心负责督查。请各办医主体于2010年9月30日前将本系统全覆盖督查结果汇总后报市卫生局医政管理处。
3、2010年10～12月，根据卫生部届时确定的督导日程安排，由市卫生局按照卫生部的统一要求和统一检查标准，组织全市性的“医疗质量万里行”活动督导检查，对本市30家医疗机构进行检查，其中包括三级综合医院5家、三级专科医院5家、二级医院15家、民营医院5家。卫生部将派出督导员全程参加此项督导工作。
在组织实施阶段，市卫生局、各办医主体及各医疗机构应及时总结工作中存在的问题和不足，推广“医疗质量万里行”活动的好经验、好做法和好典型，有序推进，确保成效。
（三）总结交流（2011年1月～3月）
1、2011年1月，各办医主体对本系统的2010年“医疗质量万里行”活动进行总结，并书面报市卫生局医政管理处。
2、2011年2～3月，市卫生局汇总本市2010年“医疗质量万里行”活动的总体情况并向卫生部书面报告，参加卫生部召开的经验交流会。
2010年上海市“医疗质量万里行”活动期间，市卫生局医政管理处负责综合协调、组织督查、信息上报、工作交流等工作。市卫生局卫生监督所医疗质量科承担全市性“医疗质量万里行”活动督查的具体实施、简报编写等工作。
四、工作要求
（一）切实加强领导，杜绝松懈情绪
医疗质量是医院的立院之本，是医院管理的核心，关系群众的身心健康和生命安全，关系医疗机构的声誉和影响，关系卫生系统的公众形象。开展“医疗质量万里行”活动，是卫生系统坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理，促进医疗卫生事业健康发展的一项重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的重要手段，应常抓不懈。
各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要进一步强化质量、安全意识，不断总结工作经验，明确医疗机构负责人为医疗安全管理工作第一责任人，切实加强组织领导。要继续加大宣传、指导、培训和检查力度，采取有效措施，确保活动取得实效。
（二）强化质量管理，消除安全隐患。
各级卫生行政部门、办医主体要按照相关法律、法规、规章及活动部署，既要加大检查、指导和培训力度，加强对医疗机构的监督管理，又要探索建立医院管理长效机制。医疗机构要重视内涵建设，从人才、技术、管理等方面入手，培训、教育、检查相结合，完善落实各项规章制度，建立健全内部医疗质量管理和控制体系。同时要加大对重点部门、重点区域、重点环节和重点人员的管理、检查力度，进一步加强对医疗技术、医疗服务、建筑、设备、危险物品及药害部门中的安全隐患的整改力度，要有重点、有措施、见实效，切实保障医疗安全。
（三）明确活动目标，动员社会参与。
各级卫生行政部门、办医主体和各级各类医疗机构要围绕活动核心，积极行动，主动协调、组织相关部门，动员全社会广泛参与，分层次、分类别、分项目地推动活动开展。要加强舆论宣传引导，动员新闻媒体支持和积极参与，宣传推广一批管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，采取多种方式推广交流，为医疗机构的改革和发展营造良好氛围。
（四）建立长效机制，逐步转向常态。
加强医院管理，提高医疗服务水平是一项长期工作任务。本市将结合2年来的活动经验和体会，逐步研究形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制。
卫生部组建国家级医疗质量管理与控制中心，本市将按照《医疗质量控制中心管理办法》完善本市质控中心的建设和管理，定期开展医疗质量控制工作，并对各区县质控组开展工作进行指导和监督，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。
附件2：
2010年上海市“医疗质量万里行”督查标准
2010年上海市“医疗质量万里行”活动督查标准是以卫生部方案中的活动内容和重点要求为主，并结合本市医改工作和卫生系统世博文明服务要求而制定的。督查标准包括附表1和附表2。附表1是督查标准的分值分配一览表。附表2是2010年上海市“医疗质量万里行”活动督查标准的具体内容（总分值为1000分）。
附表1：督查标准的分值分配一览表
| 序号 | 重点工作（其中前十四项计分） | 分值 | 备注 |
| （一） | 继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识 | 50 | |
| （二） | 进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平 | 80 | |
| （三） | 贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制 | 80 | |
| （四） | 医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开 | 130 | |
| （五） | 进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量 | 90 | |
| （六） | 贯彻落实《医疗技术临床应用管理办法》，继续做好医疗技术临床应用管理 | 90 | |
| （七） | 积极推进临床合理用药 | 90 | |
| （八） | 进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全 | 60 | |
| （九） | 贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作 | 90 | |
| （十） | 医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理 | 50 | |
| （十一） | 以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床学科、合理用血，保障临床用血安全 | 80 | |
| （十二） | 建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作 | 60 | |
| （十三） | 加强医用氧、药品及医用耗材、医疗器械管理 | 50 | |
| （十四） | 加强临床路径管理 | 50 | 本市11家试点医院加分 |
| （十五） | 继续开展全国采供血机构血液安全专项督导检查活动 | | 卫生部医政司另行下发 |
| （十六） | 继续开展全国三级综合医院病历质量评比活动 | | 卫生部医政司另行下发 |
| （十七） | 开展全国三级综合医院优质服务先进单位评比活动 | | 卫生部医政司另行下发 |
| （十八） | 开展全国医疗机构放射诊疗工作督导检查 | | 卫生部监督局另行下发 |
| | 合计 | 1000 | 卫生部临床路径试点医院总分为1050分 |
