| （一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识（共50分）。 | 1、卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育和相关培训，进一步提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识；继续加大对医疗机构主要负责人、质量安全管理人员和全体工作人员的管理、教育力度，更新质量安全观念，提高质量管理水平。 | 15 |
| 2、加大公众就医知识宣传教育力度。卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，保障患者合法权益。 | 15 |
| 3、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用。如在上海卫生信息网宣传各单位“医疗质量万里行”活动的先进做法和经验；协调本市主流媒体开展采访报道，积极宣传“医疗质量万里行”活动。（2）加强舆论引导，突出管理、突出质量、突出服务、突出安全。继续大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，宣传开展本次活动的意义、要求和好做法、好经验，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、促进医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（3）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传等行为予以通报、曝光等。 | 20 |
| （二）进一步加强医疗机构管理，强化服务意识，改善医疗服务，优化服务流程，不断提高医疗服务能力和服务水平（共80分）。 | 1、贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《＜关于深入开展志愿服务活动的意见＞的任务分工方案》，各单位要积极探索适合志愿者服务模式，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，促进医患关系和谐。（1）努力营造关心、支持和参与志愿服务的浓厚氛围，发挥医疗卫生行业特点，结合卫生热点焦点工作，动员干部职工以志愿服务的形式，为人们提供各种延伸服务和便民服务。认真组织开展义诊咨询服务、社区健康学校、门急诊导医服务、共青团号健康快车、“三下乡”活动等各种形式的志愿服务活动。（2）切实加强对志愿服务活动的组织领导，推动志愿服务持续健康发展。逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，不断提高志愿服务的科学化、规范化、专业化和社会化水平。加强志愿者培训和管理。建立和完善激励机制。健全领导体制、整合社会资源，加大经费投入、提供基本保障，促进志愿服务活动持续健康发展。 | 20 |
| 2、贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号），医疗机构要将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，通过预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、推行“先诊疗、后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新、有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。同时结合本市实际，具体落实以下的“上海市卫生系统世博文明服务二十条措施”。（1）布局流程，合理便捷。不断优化就医布局和流程，简化服务环节，推行挂号收费通柜服务，就诊高峰时段开足服务窗口，按需设置楼层收费点，减少患者往返。（2）指示标识，清晰明了。按科室、病区布局设置统一、醒目、规范的指示标识，二甲以上医院完善中英文标识，加强导医和巡视力量，方便患者就医。（3）院容院貌，整洁优美。环境整洁、优美，设施安全；厕所清洁卫生无异味；积极开展控烟活动，公共场所有醒目的禁烟标识，主动劝阻吸烟行为。（4）医疗收费，规范公开。主动公示收费项目，实行门急诊收费明细账单制和住院费用“一日清单制”，方便患者查询；及时公布政府调价信息，严格执行医疗服务收费标准，杜绝乱收费现象，降低收费差错率。（5）服务须知，公示醒目。公开门急诊、住院服务须知、窗口服务规范；公开便民服务措施；公开监督电话、投诉信箱；公示领导接待日时间和地点。（6）医疗信息，准确及时。落实专人负责医疗信息的定期维护，专家门诊停诊或时间变动、节假日门诊停诊、布局流程调整等信息应及时准确发布，避免患者无效往返。（7）仪容仪表，端庄大方。按规定统一着装，服装整洁，挂牌上岗；工作时不戴耳环，不化浓妆，不涂彩色指甲油，不穿拖鞋及拖鞋式时装鞋，塑造医务人员良好形象。（8）诊疗服务，请字当先。接待患者，“请”字当先，多一点目光交流，多倾听一点，多沟通一点，说得通俗一点，多一点安慰性用语。（9）行为举止，规范得体。加强医务人员行为礼仪和操作培训，做到“四轻”：走路轻、说话轻、操作轻、动作轻，在医疗服务全过程体现医务人员的职业素养。（10）服务态度，亲切温馨。使用医疗服务文明规范用语，不讲服务忌语，倡导“微笑服务”，热情、礼貌接待病人，首句使用普通话，实行首问（诊）负责制；不以床号替代姓名称呼病人，对患者一视同仁。（11）诊疗过程，敬业专注。诊疗过程认真负责、集中精力、专注工作，工作时不闲聊，不讲与工作无关的话，不做与工作无关的事。（12）危重抢救，反应快速。绿色通道通畅，抢救设备完好，技术操作熟练，抢救室无长时间滞留患者，为危重患者提供护送、推车等服务。（13）住院治疗，悉心负责。落实床位医师和责任护士工作负责制，主动关心住院病人，及时了解患者需求、病情变化和心理状态，做好沟通、解释、治疗和宣教。（14）候诊就医，文明有序。加强门急诊工作力量，增设专家、专病门诊；通过现场、网络、电话等途径开展分时段、实名制预约服务，引导患者预约就诊、错峰就诊，减少等候时间；使用电子排队叫号系统，引导患者有序文明就诊。（15）便民措施，细致周到。设置“统一标识、统一规范”的便民服务中心，提供导医、咨询、预约等服务；落实无障碍通道、茶水供应、公用电话等便民措施；为来沪病人提供便捷化服务。（16）服务创新，持续探索。积极开展志愿者服务和公益活动；推广自助挂号、便民门诊、日间手术、整合门诊、弹性工作制等创新举措；为输液患者保管大输液；针对部分专家门诊患者隔夜或凌晨排队等候挂号的现象，创造条件实现室内候诊。（17）健康教育，形式多样。结合医院实际，通过册页、版报、宣传栏、电话、网络、视频等多种形式，开展生动形象的健康教育，增强患者的健康保健意识。（18）患者隐私，尊重保护。对患者进行体检、影像检查、心电图检查和身体隐私部位治疗时要有遮隔措施；尊重保护患者隐私，妥善保管病史和检查资料；倡导“一人一诊室”，劝导患者不入诊室围观。（19）医患沟通，和谐互动。加强医务人员沟通技巧培训，及时、主动与患者沟通，提高患者满意率；完善投诉处理机制，倡导“首诉负责制”，及时化解矛盾，构建和谐医患关系。（20）效果评估，科学及时。完善医疗服务评估机制，加强内部检查和社会督查。通过主动听取患者意见、发放意见征询表、对出院患者电话回访等方式，收集患者对医院服务的评估意见，持续改进工作，不断提升服务质量。 | 60 |
| （三）贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制（共80分）。 | 1、医疗机构有专门的部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定接受卫生行政部门和市级质控中心（或区县质控组）的质控检查，报送质控信息，根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。如医疗机构的相关专业在市卫生局医政处编发的质控简讯（市级质控中心督查结果）被判定为不合格或存在严重医疗质量问题的，每次扣10分；如在区县卫生局编发的质控简讯（区县质控组督查结果）被判定为不合格或存在严重医疗质量问题的，每次扣5分。 | 60 |
| 2、医疗机构按照有关规定，开展临床路径、单病种质控、心血管介入诊疗和血液净化病例信息登记工作。 | 20 |
| （四）医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开（共130分）。 | 1、严格落实首诊负责、三级医师查房、疑难病例讨论、危重患者抢救、会诊、术前讨论、死亡病例讨论、交接班等核心制度的落实工作，保障医疗质量和医疗安全。 | 20 |
| 2、贯彻落实《病历书写基本规范》，按照市病历管理质控中心制定的《上海地区病历质量考核评价标准实施细则（试行版）》，规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。病历书写质量包括门急诊病历、住院运行病历、出院病历和死亡病历。重点是告知委托书和知情同意书、病历书写医师资质、手术安全核查记录、重大抢救记录、大型检查病程记录、贵重用药病程记录、疑难病例讨论记录、危重病例主任查房记录、有创操作病程记录，会诊记录、病历规范修改、门急诊病历记录项目齐全等方面。 | 20 |
| 3、贯彻落实《电子病历基本规范》，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用。 | 10 |
| 4、按照《急诊科建设与管理指南（试行）》、《重症医学科建设与管理指南（试行）》等文件要求，进一步加强急诊科、重症医学科、病理科、新生儿室等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。（1）急诊科独立建制且建立“科内抢救室-留观-ICU”连贯性的工作机制；急诊医师、护士固定并具有3年以上临床工作经验。（2）急诊有醒目的急诊“抢救绿色通道”标志，与院前急救衔接顺畅，救护车来时有专人迎接且无搁车情况。（3）抢救室备有能满足抢救需要的急救药品、设备，并能定期检查和更换；抢救室抢救医生到位时间和急会诊时间达到质控中心的相关要求。（4）急危重病人按照“先及时救治，后补交费用”原则救治，并落实首诊负责制；及时分流急诊留观病人，急诊留观时间原则上不超过72小时。（5）有常见急危重症如心肺复苏、休克、创伤、中毒等抢救流程；有应对突发公共卫生事件或群体灾害事件的抢救预案。（6）ICU布局合理，每张床面积≥15平方米，三级综合医院ICU床位数为医院病床总数的2～8%；每个ICU最少配备一个单间病房，用于收治隔离病人；具备非接触性洗手设施和手部消毒装置。（7）ICU医师人数与床位数之比≥0.8∶1；护士人数与床位数之比≥3∶1；医护人员有岗前和继续教育培训签名记录。（8）ICU监测、治疗设备齐全，能保证危重症患者的救治需要。①每床配备1台监护仪。②综合ICU原则上每床配备1台呼吸机，其它ICU每床配备呼吸机≥0.5台。③每床各配备输液泵和微量注射泵≥1台。④ICU其它必配设备：心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车、血气分析仪、纤维支气管镜、升降温设备等。三级医院ICU必配血液净化装置、血流动力学与氧代谢监测设备，二级医院ICU床位超过8张者配血液净化装置≥1台。（9）ICU收治病种、开展监测诊疗技术符合要求。（10）ICU的三级查房、ICU病历书写等各项制度齐全。 | 30 |
| 5、按照《医疗机构血液透析室基本标准》，做到血液透析室规章制度、设备、人员等符合基本标准。（1）建立和健全各项规章制度、岗位职责和感染控制流程。制定并不断完善血透室规章制度、各级人员岗位职责、血透诊疗技术规范和操作规程、血透相关医院感染控制标准化流程（SOP）。（2）血液透析室设备符合要求。具备血液透析基本设施设备，配备必要的急救设备，提供基本信息设备以实施网上透析登记。（3）医院专业设置和血液透析室人员配备符合要求。设肾脏病科（或肾脏病组），病区床位10张以上，开设肾脏专科门诊。血透室医生、护士、技术人员资质、人数符合相关规范要求。（4）血透室布局设施符合要求。分区符合功能要求，区域划分清楚，“三区”（清洁区、半污染区、污染区）无交叉。乙肝、丙肝阳性血透患者与阴性血透患者分室治疗。 | 30 |
| 6、全面推行医疗机构院务公开工作，建立健全院务公开的相关制度，及时向社会、服务对象、内部职工公开有关内容，落实《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》等各项院务公开要求，增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。 | 20 |
| （五）进一步加强护理工作，落实基础护理，改善护理服务，提高护理质量（共90分）。 | 1、贯彻落实《护士条例》、《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）、《卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知》（卫办医政发〔2010〕13号）等相关规范性文件，建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为，保证护理质量和患者安全。 | 5 |
| 2、维护护士的合法权益，改善护士的工作条件。根据患者需求及优质护理服务的需求，适时添置新型的护理用具和设备，减轻护士的劳动强度，提高患者满意度和护理工作效率。 | 10 |
| 3、医院要加大经费投入，提高护士待遇，向临床一线倾斜，合同制护士与编制护士同工同酬。为护士提供卫生防护用品，执行国家有关工资、福利待遇等规定，制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护士的专科护理培训。 | 10 |
| 4、医院要根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》和《住院患者基础护理服务项目（试行）》等文件的要求，明确并细化临床护理服务内涵、服务项目和工作标准。向患者和社会公开，引入患者和社会参与评价的机制。 | 5 |
| 5、全面履行对患者的基础护理职责。医院要负责安排好患者的基础护理工作，优先保障对危重患者、大手术后和生活不能自理的患者提供照顾，逐步解决依赖患者家属或家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者家属的负担。在护士人力暂时不能满足临床护理工作的情况下，医院可以聘用少量经过培训的护理员协助护士做好患者生活护理。护理员不得从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不得从事护理技术工作。 | 15 |
| 6、逐步实践和完善临床护士分层次管理制度，根据各专业性岗位、层级岗位和绩效岗位的要求，建立与其职级、职位相对应的岗位职责、工作任务和权限。建立护士绩效考核制度，将护士完成临床护理工作的数量、质量以及住院患者满意度，作为晋升、评优的主要条件。 | 10 |
| 7、切实落实责任制护理，使责任护士对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，加强与患者的沟通交流，为患者提供人性化护理服务。 | 15 |
| 8、加强患者安全管理，严格执行查对制度，完善关键交接流程和病人识别措施；建立安全的给药、治疗流程，提高给药安全；建立患者跌倒/坠床、压疮的防范、评估、报告登记的制度、预案和处理流程，防范与减少病人跌倒/坠床、压疮发生。 | 10 |
| 9、取消不必要的护理书写，简化护理文书，使用表格式护理记录单或电子病历，遵循责任、安全、和简化的原则，保证护理记录的即时和动态，体现患者病情变化，确保患者安全和医疗护理工作安全。 | 10 |
| （六）认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《心血管介入诊疗技术管理规范》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用（共90分）。 | 1、医疗机构主要负责人作为本机构医疗技术临床应用管理的第一责任人，负责建立健全本机构医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案。对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理；同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。医疗机构自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向市卫生局报告临床应用情况。 | 30 |
| 2、医疗机构建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，审核结果院内公示，并实施动态管理。 | 30 |
| 3、医疗机构建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低、避免医疗技术风险。 | 30 |
| （七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药（共90分）。 | 1、建立和完善医疗机构药事管理组织。医疗机构药事管理委员会成员组成和成员资质符合要求（副主任必须有药学人员），有明确的职责和工作制度，定期学习国家药事有关政策法规。药事管理委员会应设：医院药品质量管理小组、麻醉精神药品管理小组、药品不良反应监测管理小组以及抗菌药物临床应用管理小组。各小组有明确的工作职责，分管医院相应的药事管理工作。药事管理委员会及各管理小组应有正式成立文件，每年至少召开全体委员会议2次，有会议签到和原始记录，产生的决议有记录。 | 10 |
| 2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本机构处方集。医疗机构应按照《中国国家处方集》内容，结合本院医疗特色制定本机构处方集，并经药事会讨论通过，作为医院药品采购管理和使用管理的标准。医院处方集要按实际情况定期修订，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。 | 10 |
| 3、认真落实卫生部处方点评制度。医疗机构应按照卫生部处方点评有关规定，建立医院处方点评制度和实施细则，明确点评工作小组成员组成，强调一般点评和专项点评相结合，要求定期出具点评报告，公示点评结果，对不合理用药做干预和追踪整改，干预有记录，整改有方案，关注整改结果。同时，医院要积极参与国家或上海地区的处方点评项目，了解本院处方水平在上海乃至全国的水平，使处方点评真正发挥促进本院及整个上海地区的临床合理用药的作用。 | 10 |
| 4、进一步落实卫生部抗菌药物分级管理。建立本医疗机构抗菌药物分级管理制度和目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，医院有针对处方权限的控制措施，对违规者有处理措施。药师审方内容应加入处方医师权限审核，杜绝超权限处方抗菌药物。 | 15 |
| 5、进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强围手术期抗菌药物预防性应用的监控和管理，特别是I类切口手术预防用药应有定期评价。围手术期抗菌药物预防性应用应在手术室内使用，对使用时间和品种应做监控和分析，关注围手术期抗菌药物在手术室应用的比例、关注预防用药品种的合理率，公布评价结果，干预不合理用药现象，追踪整改、整改有结果。 | 15 |
| 6、开展合理用药监测工作。制定医院合理用药监测工作制度和方案，落实监测责任人和干预责任人，重视金额和数量前100位的药品的监测和分析，特别对异常增量使用的药品进行专项处方点评，发现不合理使用现象应做积极的干预，并跟踪整改。同时，重视异常药物不良事件监测体系的建设。根据卫生部《关于印发＜全国合理用药监测方案（技术部分）＞和监测点医院名单的通知》，本市纳入卫生部监测点的医疗机构要按照监测工作方案要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。 | 10 |
| 7、加强毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理。按照国家特殊药品管理有关法律法规制定本医疗机构的毒、麻、精、放等特殊药品的管理和使用制度，严格落实专人保管、专册登记、专用处方、专用账册及专柜加锁的“五专”药品管理，严格落实特殊药品的处方权限和人员资质培训、考核，严格控制处方用法、用量及书写规范，保障特殊药品的安全管理和使用。 | 10 |
| 8、建立临床药师制。按照国家临床药师有关规定，建立医院临床药师制。明确临床药师人员资质、人员数量、工作定位、岗位职责；有下临床记录和工作成效资料；明确临床药师管理制度和考核指标，有考核结果和评价；建立临床药师培训考核制，有培训考核记录和课件备份。 | 5 |
| 9、建立规范的手术室药品管理体系。建立规范的手术室药品管理和应用体系，手术室药品的领用、验收、保管、发放、使用以及空安瓶回收等流程规范、便捷；药品帐务清晰、管理严谨；药品存放安全可靠、保证质量， 确保手术室药品的安全管理和合理使用。 | 5 |
| （八）进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全（共60分）。 | 1、继续推进与落实“病人安全目标”。制定重大医疗过失行为、医疗事故防范预案和处理程序，制定医疗安全相关制度，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故。严格执行查对制度，准确识别病人身份。规范特殊药物的管理，提高用药安全。执行特殊情况下医务人员之间有效沟通程序。防范与减少病人跌倒/坠床、压疮发生。主动报告医疗安全（不良）事件。 | 30 |
| 2、贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作，防止手术病人、部位及术式发生错误。 | 15 |
| 3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。严格执行查对制度，落实输血前检验和核对，输血前执行“双人双核对”签记。建立检验结果审核和检验报告双签字制度。处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。住院病人口服药、注射用药加强核对，确保安全。 | 15 |
| （九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作（共90分）。 | 1、各医疗机构应认真贯彻落实《医院感染管理办法》及控制医院感染的相关技术规范和质控标准，临床相关部门的工作场所应配备相关的医院感染控制操作规程（SOP），并加以落实。 | 5 |
| 2、各医疗机构应根据《医院感染管理办法》和相关技术规范的规定，强化组织管理，建立完善的医院感染管理组织体系和医院感染管理责任制，落实预防和控制医院感染的工作措施。住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门（由分管院长直接领导）。医院感染管理科负责人一般应具有中级以上职称，医院感染管理科的人员结构合理（有医生、护士等），人数能满足开展工作的需要。 | 10 |
| 3、加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。加强对医院感染控制重点项目的管理：包括呼吸机相关肺炎、血管导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、手术部位感染等的防控工作。医院要建立医院感染病例诊断和报告制度，发生医院感染暴发或疑似暴发时，应按照有关规定及时报告。 | 10 |
| 4、加强ICU等重点部门对多重耐药菌如耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）、泛耐药的鲍曼不动杆菌等的防控工作。医院应根据质控中心要求开展多重耐药菌的监测及防控工作，做好环境清洁、多重耐药菌携带患者的隔离、抗菌药物合理使用等工作。医院应对多重耐药菌防控如环境耐药菌监测等工作提供必要的人力和物力的保障。 | 10 |
| 5、各医疗机构应全面检查和梳理有关医院感染预防与控制的各方面工作，重点加强新生儿病房、产房、血液透析室、内镜室、重症监护室、感染性疾病科、血液科、口腔科、手术室、导管室、消毒供应中心等重点部门的医院感染管理工作，严格执行有关规章制度和技术操作规范。 | 15 |
| 6、医院感染管理部门应对新进消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。对于按规定可以重复使用的医疗器械，严格按要求清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测。 | 10 |
| 7、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求。重点部门的人员手卫生规范（包括皂液和酒精擦手液使用情况）、医疗废物的分类处置等符合相关质控规定。 | 10 |
| 8、医务人员应掌握标准预防及基于传播途径的预防的概念及要求，发热门诊、急诊等部门应当有充足的个人防护用品（手套、普通外科口罩、N95口罩、眼罩等）。 | 10 |
| 9、应认真执行医务人员锐器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告及处理制度，按质控中心要求进行网络直报并开展基线调查。对医务人员暴露情况登记，免疫预防效果和发病情况追踪记录，对高危人群进行免疫接种。 | 10 |
| （十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和试验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况（共50分）。 | 1、贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》，制订实验室生物安全制度和操作手册，按照《上海市一、二级病原微生物实验室生物安全管理规范》开展病原微生物实验室备案管理，有生物安全防护基本设备和规定，并按要求执行；医疗废弃物必须按《医疗废物管理条例》进行处理。 | 10 |
| 2、加强实验室生物安全的监督检查。采用日常监督检查与专项检查相结合的方式，开展医疗机构病原微生物实验室监督检查。重点加强P2病原微生物实验室的布局设施、制度建立、日常生物安全管理、应急预案的制定、应急演练和菌毒种保存等的监管，同时结合监督检查，针对实验室菌毒种污染状况、消毒效果检测以及实验室生物安全柜安全性能等项目开展实验室监督抽检工作。排摸掌握辖区内病原微生物实验室的生物安全情况，对发现问题的单位应责令整改，并帮助指导其落实整改，及时有效地消除隐患，确保不发生实验室内感染和病原体实验室外传播。 | 15 |
| 3、加强对监督员和实验人员的培训。培训重点内容为《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《实验室生物安全通用要求》、《微生物和生物医学实验室生物安全通用准则》、《卫生监督指南》等法律、法规、标准、指南和实验室抽检技术要求。通过培训使其熟练掌握相关法律、法规条款和卫生标准、规范要求以及现场检测设备的使用，能够及时准确地判断实验室生物安全状况和关键环节。 | 10 |
| 4、做好应急演练工作。按照《突发公共卫生事件应急条例》、《关于加强对公共卫生突发事件的报告和处理工作的通知》等规定，制定生物安全突发事件的应急处理方案，明确应急处置人员在事故应急处置中的报告、调查、处理等相关职责。根据应急预案，开展突发实验室生物污染事件演练，使相关人员熟悉和掌握应急处置程序，确保一旦发生突发事件，能迅速响应，迅速处理。 | 15 |
| （十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》、《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》和《县级血库人员应知应会一百问》，以加强临床用血管理为重点，进一步规范临床用血管理，促进临床学科、合理用血，保障临床用血安全（共80分）。 | 1、医疗机构应严格遵守《中华人民共和国献血法》的相关规定，未经卫生行政部门批准，严禁擅自采血（自身输血除外），血液来源应符合卫生行政部门要求。 | 10 |
| 2、二级甲等以上医疗机构应成立临床输血管理委员会（简称“输血管委会”），由院长或分管医疗副院长任主任，成员包括医务部门、输血职能科室及主要临床用血科室负责人。“输血管委会”应有年度工作计划和总结，至少每半年召开1次工作会议。主要负责临床安全、合理用血的规范管理、技术指导和监督检查，落实输血相关法规要求，组织开展全院性输血法规、基本知识的宣传、教育和培训工作，提高各级临床医务人员知晓度。医疗机构应通过张贴、发放相关宣传资料等多种方式，进一步加强科学合理用血的宣传，包括宣传输注异体血的风险、自身输血适应证和益处及依法动员亲友互助献血等。 | 10 |
| 3、医疗机构应切实制定《××医院临床输血管理规定》、《××医院临床输血管理实施细则》、《××医院临床用血应急保障预案》、《××医院临床供血预告预警阶段用血规定》、《××医院临床科室成分输血考核管理办法》、《××医院临床科室自身输血考核管理办法》等制度。督促临床科室根据自身业务需要制定合理的周、月用血计划，大力推进自身输血的临床应用，积极开展血液资源保护，成分输血比例逐年上升，并逐步达到98%以上，自身输血率明显提高，并逐步达到20%以上。医疗机构应依据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》，制定对用血科室、临床医师自身输血动员和实施情况的定期评价制度，并将评价结果与临床用血计划管理及医师考核奖惩相结合，有效促进自身输血工作的开展。 | 10 |
| 4、用血科室、临床医师应严格把握、准确记载输血指征，根据患者病情合理判定用血量，依据用血计划积极实施成分输血治疗。严格执行输血审批制度，一次备血或用血（指全血或红细胞悬液）2000ml以上时，应经输血科（或血库）医师会诊，临床科主任签署意见，报请医务部门审批（急诊用血应于事后7日内补办手续）。医疗机构、临床科室均应定期督查、讲评输血指证、用血计划及审批手续的执行情况。 | 10 |
| 5、医疗机构及临床医务人员应依据《上海市献血条例》切实做好用血审证工作，防止“少审多用”现象发生，由用血人次计审证用血率转变为用血量计审证用血率，将审证用血与临床用血审批及用血计划管理相结合，定期督查讲评。 | 10 |
| 6、二级甲等以上医疗机构，年均全血和红细胞悬液使用量≥5000单位应设立输血科，＜5000单位应设立血库，输血科（或血库）均为一级业务科室，执行24小时独立值班制度。输血科（或血库）作为公益性的公共卫生事业部门，医疗机构不应将工作量及经济发生额作为科室考核的评价指标，但应将确保输血安全作为考核目标。输血科使用面积应≥200m2，血库≥100m2，业务用房应有双路供电或备用电源，远离污染源，主要功能用房应单独设置、标识明显，结构、布局和室内环境符合技术操作规程、卫生学及院内感染要求，三区划分合理；输血科（或血库）应按每100张床位（指核定床位数）不少于1人配备工作人员，至少包含1名医师，其中输血科至少包含1名护士编制，所有工作人员均应具有相应的医学类学历、卫生专业技术资格和执业证书；输血科（或血库）应配置数量充足的仪器设备，包括贮血冰箱、普通冰箱、电热恒温水浴箱、血型血清学专用离心机、普通显微镜、血小板振荡保存箱、血浆融化仪、计算机设备等；输血科（或血库）应制订完善的规章制度，建立室内质量管理、监测、评价与控制体系，根据临床用血计划完善血液储备方案，建立血液库存预警制度，设立血液库存警戒线，认真落实血液在收领、储存、备血、检测和发放等各环节的操作规程和质控要点，严格执行输血前核对制度，确保各项考评指标合格、达标。 | 20 |
| 7、医疗机构应建立输血不良反应和输血后感染的处置方案，明确管理部门，并使临床医护人员熟悉输血不良反应及输血后感染的处理流程。发生输血不良反应时，临床医护人员应按规定程序处理，并及时填写《××医院输血不良反应回报单》，连同血液送回输血科（或血库）。医疗机构和临床科室对输血不良反应及输血后感染病例均应有原因分析、整改对策和落实措施，并严格遵照执行。同时，医疗机构还应建立健全临床用血应急保障预案，内容应包括：批量病员接诊、血型鉴定及交叉配血困难、贮血设备故障以及血液中心无法提供充足血液时的应对措施（如自身输血、血液代用）等，并认真落实。 | 10 |
| （十二）建立定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控手段等方面存在的安全隐患的工作机制，重点加强针对安全生产制度建设、安全管理组织体系、责任落实、劳动纪律、现场管理、事故查处等方面薄弱环节的整改工作（共60分）。 | 1．卫生系统各单位、各部门要坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，紧紧围绕“世博安全”这一主线，加强对安全生产的组织领导，完善管理机构，修订各项安全生产规章制度、操作规程和标准等，保证安全生产工作人员的配置，各类特殊工种100％持证上岗。 | 10 |
| 2．加强对各类安全生产重要设施、装备、关键设备和装置的日常管理维护保养，做好各项定期检验、检查工作，保证设备设施的正常运转，防止漏电、漏气、漏水等事故的发生；完善反射、高温等特殊工作环境人员的劳动保护机制，配备充足有效的劳防用品，保证特殊工种人员的安全。 | 10 |
| 3．加强病房、门急诊等人员密集场所的消防安全工作，确保病房大楼、门急诊消防通道畅通无障碍物，保证应急灯使用正常，逃生标志醒目；指派专兼职消防管理人员，加强对各类消防设施、设备的检查巡视，足量配备、及时更新各类消防器材；消防预警系统24小时有专人值班，确保有效运行。 | 15 |
| 4．加强应急管理，完善各类安全生产、消防安全、内部治安保卫突发事件应急预案，配备必要的应急救援物资并定期检查维护，定期开展各类应急预案的演练，确保预案切实有效。 | 10 |
| 5．加强对放射科、同位素室、医用氧舱、氧气供应室的安全管理，各类操作严格安装规程进行；危险品仓库要指派专门人员管理，持证上岗，双人双锁；加强对配电室、压力容器、电梯、空调机组等重要设施设备的安全管理，定期维护，每日定时巡查，确保正常运行。 | 15 |
| （十三）根据《卫生部办公厅关于湖南省郴州市第一人民医院工业氧代替医用氧事件的通报》（卫办医政发〔2010〕96号），加强医用氧、药品及医用耗材、医疗器械管理（共50分）。 | 1、医用氧管理（1）管理部门和人员。医用氧的质量管理纳入药剂科药品质量管理体系，由药库设专人药师负责采购、储存、发放和使用的质量管理，后勤部门设专人配合药师做采购、储存、发放环节的物流工作。（2）采购管理。①供应商资质：做好医用氧供应商资质审核，应从有合法资质的药品生产（或分装）企业、或有合法资质的经营企业采购医用氧，建立供应商资质档案。为确保特殊情况下医用氧供应不受影响，选择两家生产供应商。②产品资质和质量：做好医用氧合法资质和质量审核。医疗机构不得采购工业氧替代医用氧，医用氧应有国家药准字批准文号、法定质量标准和产品说明书，建立医用氧质量档案。③验收项目：对槽车运输的医用氧（液氧）检查槽车是否专用（车牌照固定），每次采购索取药品生产企业加盖红章的“医用氧检验报告单”原件，每次采购要参照法定质量标准审核产品检验项目和结果。瓶装医用氧须检查每瓶的合格证。验收后做好验收记录。（3）储存管理。医用氧的灌注和储存管理必须按国家易燃易爆危险品管理有关条例执行，应设有专库存放-液氧站、专人负责、专用账册-液氧站运行记录；医用氧储存要特别关注有效期问题，特别是瓶装医用氧，由于用量少，须严防过期医用氧被临床使用，危及病人安全。（4）监督管理。药剂科将医用氧的质量管理纳入科室药品质量考核，定期对液氧站的医用氧管理做督察，发现问题及时敦促整改，跟踪整改结果，并做好检查记录。 | 20 |
| 2、药品管理 见本文件第（七）项内容。 | |
| 3、医用耗材和医疗器械管理（1）贯彻落实《医疗器械临床使用安全管理规范（试行）》等有关法律、法规情况。建立健全医疗器械临床使用安全管理组织，完善职能职责，规范器械管理部门建设。（2）建立医疗器械临床使用日常管理制度和定期检查制度。医疗机构应当设置与医疗器械种类、数量相适应，适宜医疗器械分类保管的贮存场所。有特殊要求的医疗器械，应当配备相应的设施，保证贮存环境条件。出入库专人管理，账物相符。（3）完善医疗设备购置及医用耗材论证、招标、采购管理。医疗机构应当有专门部门负责医疗器械采购，采购规范、入口统一、渠道合法、手续齐全。纳入大型医用设备管理品目的大型医用设备，应当有卫生行政部门颁发的配置许可证。建立医疗设备、耗材和一次性用品的采购制度。建立医疗器械供方资质审核及评价制度，审验生产企业和经营企业的《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械注册证》、《医疗器械经营企业许可证》及产品合格证明等资质。植入与介入类医疗器械名称、关键性技术参数及唯一性标识信息应当记录到病历中。一次性使用无菌器械应有采购记录（溯源管理）。（4）加强医疗器械安装、验收、预防性维护、检测与校准、临床应用效果等管理。医疗机构应有医疗设备的维修与更新制度与记录。重点设备有专门的预防性维护计划与记录。生命支持设备和重要的相关设备完好率为100%。列为国家强检目录的医疗设备使用前须通过计量检测，有定期计量监测记录。医疗设备报废处置按规定上报、审批。（5）建立医疗设备意外事件的应急管理程序，故障设备有紧急替代预案。 | 30 |
| （十四）加强临床路径管理（本次督查重点为卫生部在沪试点医院，非试点医院作为附加检查内容，共50分）。 | 1.建立管理组织。成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组，明确并履行相应职责，建立良好的协调机制，定期研究并及时解决工作中出现的问题，保障工作正常运行。 | 10 |
| 2. 完善工作制度。应制定本院实施方案和具体工作目标，并按实施方案的要求，研究制定临床路径管理的有关制度，明确工作要求，完善工作机制，保留各种工作记录。 | 5 |
| 3. 加强人员培训。应对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括临床路径基础理论、管理方法、相关制度、临床路径主要内容、实施方法和评价制度等。 | 5 |
| 4. 成立实施小组。实施临床路径的临床科室成立实施小组，负责临床路径资料汇总，提出病种选择建议，制定临床路径文本和修订建议；参与效果评价与分析。设立个案管理员，履行相应职责。建立有效的工作协调机制和工作制度，具备工作所需的工作环境和必备设备。做好统计上报。 | 10 |
| 5.做好医患沟通。加强对患者教育和临床路径宣教工作。 | 5 |
| 6.研究持续改进。各医疗机构应开展调研工作，完成基线调查、满意率测定、单病种相关非特异性指标评估、临床路径管理试点评估等调查统计工作，逐步增加试点病种、入径人数。对临床路径试点工作情况定期进行质量分析。进行卫生经济学分析、对试点病种、临床路径开展整体情况进行横向与纵向比较，总结经验，并持续改进。 | 10 |
| 7.加强信息化建设。各医疗机构应加强临床路径信息化管理，与医院信息化建设相衔接。 | 5 |
