姓　　　 名

性　别

2寸免冠

照　片

政 治 面 貌

民　族

就读大学、入学时间、

所在专业及毕业时间

身份证号码

详细住址

邮　　　 编

联系电话

QQ号

本人的情况简介

（可另附纸详写）

福利院或街道乡镇民政办意见（已接受过资助并在省福彩中心有备案可省这个环节，初次申请不能省）

　　　　　　　　盖公章　 负责人签字：

　　　　　　　　　　　　　联系电话：

县（市、区）民政局意见（同上，已接受过资助并在省福彩中心有备案可省这个环节，初次申请不能省）

　　　　　　　　　　　　 盖公章　 负责人签字：

省民政厅评审

委员会审批意见

　　　　　　　　　　　　 盖公章　 负责人签字：