注：本表需正反双面打印。
填 表 说 明
一、表中所填内容应与经审查合格的节能设计文件一致。
二、表中项目名称、项目地址应与《建设工程规划许可证》一致。
三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能按顺序分别依次填写。例如：K＝0.50W/（m
2·K）；EPS板；60mm厚；20kg/m
3；B2级。
四、围护结构的热阻限值、保温材料、做法按顺序分别依次填写。
当某一围护结构没有保温层时，填写传热系数（或热阻阻值）、围护结构材料。例如：K＝0.52W/（m
2·K）；混凝土地面。
五、外窗外遮阳措施包括水平遮阳板、垂直遮阳板、水平与垂直综合遮阳板、挡板。
六、当屋顶无透明部分时，在无处划√，屋顶透明部分该横栏的其他内容划／。
七、当按规定需要进行围护结构热工性能权衡判断时填写设计值和参考值。
八、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称。
九、预拌商品混凝土及其强度等级填写采用了预拌商品混凝土；强度等级。例如：采用了预拌商品混凝土；强度等级为C30。
十、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m
3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m
3/d的中水处理系统。
十一、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。
十二、当不是公共机构时，在否处划√，该横栏的其他内容划／。
十三、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。
十四、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
十五、施工图审查机构的审查意见包括该建筑节能设计符合要求，审查通过；该建筑节能设计不符合要求，审查不通过。审查人签字应为建筑、结构、水、暖、电各专业审查人、审核人签字。
十六、节能设计审查备案一栏不填写。
十七、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。
西安市建筑节能设计审查备案表（工业建筑）
备案编号：
设计单位（公章）
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| 建设单位
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建设项目
| | 建筑面积
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建设地点
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| 结构形式
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施工单位
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| 地上/地下楼层
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监理单位
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| 审图单位
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施工图 设计执 行建筑 节能法律法规、标准规范及相关规定等的情况及
设计选 用的材 料、产 品、技 术等的情况
| 体形系数
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| 建筑物外表面积
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| 建筑体积
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窗墙比
| 东
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| 南
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| 西
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| 北
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|
围护结构的传热系数、
保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能
| 屋面
|
|
外墙（注明保温形式）
|
|
外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、窗框材料
|
|
“禁实”审查
| 新型墙体
材料名称
| |
“禁现”审查
| 预拌砂浆
种类、等级
| □ 砌筑砂浆 等级： □ 抹灰砂浆 等级：
|
□ 地面砂浆 等级： □ 特种砂浆 等级：
|
预拌商品混凝土及其强度等级
| |
热源方式、燃料种类、室内系统
| |
室温控制方式
| □恒温阀 □其他（ ）
|
热计量方式
| □建筑物热力入口处安装热表 □分户计量
|
太阳能
利用
| 保证率
| □热水 ㎡ □采暖 ㎡ □制冷 ㎡ □发电 ㎡
| 浅层地能利用
| 保证率
| □土壤源热泵 ㎡ □水源热泵 ㎡
|
|
|
| | 承诺：我单位严格按经节能设计审查备案的建筑工程施工图设计文件组织施工。如有违反，我单位自愿接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。
建设单位： （章） 法定代表人： 年 月 日
|
建设
单位
| 邮寄地址
| | 邮 编
| |
联系人
| | 联系电话
| |
施工图审查机构审查意见
| 节能设计审查备案
|
审查意见：
审查人签字：
单位盖章：
年 月 日
| 1、建筑主体完工，进行节能各分项工程施工时，请通知施工中期检查。
2、建筑节能分部工程验收合格后，请及时办理建筑节能专项验收备案手续。
3、当确需设计变更且涉及建筑节能内容时，应重新进行施工图设计审查并重新办理建筑节能设计审查备案手续后，方可变更。
经办人：
年 月 日
|
填 表 说 明
一、本表所填内容应与经审查合格的节能设计文件一致。
二、表中项目名称、项目地址与《建设工程规划许可证》一致。
三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能按顺序分别依次填写。例如：K＝0.50W/（m
2·K）；EPS板；60mm厚；20kg/m
3；B2级。
四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、窗框材料按顺序分别依次填写。例如：K＝2.8W/（m
2·K）中空玻璃；6＋6＋6；塑钢。
五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称。
六、预拌商品混凝土及其强度等级填写采用了预拌商品混凝土；强度等级。例如：采用了预拌商品混凝土；强度等级为C30。
七、热源方式包括：城市热网、区域锅炉房、个体锅炉房、热泵机组、其他；
八、燃料种类包括：燃煤、燃油、燃气、直接电、间接电、其他；
九、室内系统包括：散热器、地面辐射、顶板辐射、其他；
十、太阳能与浅层地能利用面积为利用该项可再生能源技术的建筑面积。
十一、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。
十二、本表需打印在一张A4纸上，可调整字体。
十三、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
十四、施工图审查机构的审查意见包括该建筑节能设计符合要求，审查通过；该建筑节能设计不符合要求，审查不通过。审查人签字应为建筑、结构、水、暖、电各专业审查人、审核人签字。
十五、节能设计审查备案一栏不填写。
十六、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图8、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。9、其他节能相关图纸。
附件3：
西安市建筑主体完工阶段建筑节能专项检查申请表（居住）
备案编号：
建设单位
|
| 设计单位
|
|
建设项目
| | 建筑面积
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|
建设地点
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| 结构形式
|
|
施工单位
|
| 地上/地下楼层
|
|
监理单位
|
| 审图单位
|
|
开工时间
|
| 主体完工时间
|
|
设计审查备案编号
| | 设计审查备案时间
|
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节能专项施工内容
| 围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家
| 屋面
| 传热系数
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|
保温材料名称、表观密度
|
|
保温材料厚度 、燃烧性能、
|
|
保温材料生产厂家
|
|
外墙（注明保温形式）
| 保温形式
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|
传热系数
|
|
保温材料名称、表观密度
|
|
保温材料厚度 、燃烧性能、
|
|
保温材料生产厂家
|
|
外窗（含阳台门透明部分）
| 传热系数、玻璃名称、
|
|
空气层厚度、
|
|
生产厂家
|
|
窗框材料、
|
|
生产厂家
|
|
“禁实”
审查
| 新型墙体材料名称
|
|
|
生产厂家
|
|
|
数量
|
|
|
“禁现”
审查
| 预拌砂浆
种类、数量
| □ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨）
|
□ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨）
|
预拌砂浆生产厂家
|
|
预拌商品
混凝土
| 生产厂家
| |
数量
| |
节水设施
| 雨水利用设施
|
|
中水利用设施
|
|
我单位建设的该工程项目建筑主体已完工，正严格按《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，组织建筑节能分部工程施工。特申请建筑主体完工阶段建筑节能专项检查。
如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。
建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）：
年 月 日
|
建设
单位
| 邮寄地址
| | 邮 编
| |
联系人
|
| 联系电话
| |
