注：用A4纸打印。
填 表 说 明
一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。
二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。
三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K＝0.50W/（m
2·K）；EPS板；60mm厚；20kg/m
3；B2级；厂家名称。
四、外窗（含阳台门透明部分）传热系数、玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K＝0.28W/（m
2·K）中空玻璃；6＋6mm＋6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。
五、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。
六、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m
3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m
3/d的中水处理系统。
七、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。
八、本表需打印在一张A3纸上，可调整字体。
九、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
十、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业设计总说明、表达冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。
西安市建筑主体完工阶段建筑节能专项检查申请表（公建）
备案编号：
建设单位
| | 设计单位
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建设项目
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| 建筑面积
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建设地点
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| 结构形式
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施工单位
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| 地上/地下楼层
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监理单位
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| 审图单位
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开工时间
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| 主体完工时间
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设计审查备案编号
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| 设计审查备案时间
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节能专项施工内容
| 围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家
| 屋 面
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外墙（包括非
透明幕墙）
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外窗（包括透明幕墙）
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| 东向
| 南向
| 西向
| 北向
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传热系数、遮阳系数
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玻璃品种
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玻璃空气层厚度
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玻璃生产厂家
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窗框材料
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窗框生产厂家
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屋顶透明
部分
| 有无透明部分
| 型材品种、生产厂家
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□ 无
| 玻璃品种、厚度
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玻璃生产厂家
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节水设施
| 雨水利用设施
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中水利用设施
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“禁实”审查
| 新型墙体材料名称
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生产厂家
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数 量
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“禁现”审查
| 预拌砂浆种类、数量
| □ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨）
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□ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨）
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生产厂家
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预拌商品混凝土
| 生产厂家
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数 量
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我单位建设的该工程项目建筑主体已完工，正按《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，组织建筑节能分部工程施工。特申请建筑主体完工阶段建筑节能专项检查。
如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。
建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）：
年 月 日
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建设单位
| 邮寄地址
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| 邮 编
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联系人
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| 联系电话
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注：本表需A4纸打印。
填 表 说 明
一、本表所填内容应与建筑节能分部工程施工情况一致。
二、表中项目名称、项目地址与《建设工程施工许可证》一致。
三、围护结构的传热系数、保温材料名称、厚度、表观密度、燃烧性能、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：K＝0.50W/（m
2·K）；EPS板；60mm厚；20kg/m
3；B2级；厂家名称。
四、外窗（含阳台门透明部分）玻璃名称、空气层厚度、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：中空玻璃；6＋6mm＋6；厂家名称。窗框材料、生产厂家按顺序分别依次填写。例如：塑钢；厂家名称。
五、外窗外遮阳措施包括水平遮阳板、垂直遮阳板、水平与垂直综合遮阳板、挡板。
六、当屋顶无透明部分时，在无处划√，屋顶透明部分该横栏的其他内容划／
七、新型墙体材料名称包括非粘土烧结多孔砖、非粘土烧结空心砖、混凝土多孔砖、蒸压粉煤灰砖等。填写该项目采用的新型墙体材料名称、生产厂家、数量。
八、雨水利用设施包括有、无。有时填写雨水蓄水池容积。例如：有500m
3的雨水蓄水池。中水利用设施包括有、无。有时填写中水原水量。例如：有500m
3/d的中水处理系统。
九、本表不能有空项。工程不涉及某项时，在该项填写区划／。
十、本表需正反面打印在一张A3纸上，可调整字体。
十一、建设单位法定代表人签字、邮寄地址、邮编、联系人、联系电话、日期等必须填写完整。
十二、节能相关图纸至少应包括：1.建筑专业全套图纸；2.水、暖、空调设备房的水、暖、电专业全套图纸；3.结构专业设计总说明；4.暖通专业设计总说明、表达热力入口装置、分户计量、分室调温控制的平面图、系统图（或原理图）；5、空调专业表达设计总说明、冷热源计量装置、分室温度控制与显示的平面图、系统图（或原理图）；6、电气照明专业设计总说明、表达用电分项计量、照度标准、照明方式和控制方式的平面图、系统图（或原理图）；7、给水排水专业设计总说明、分户计量、给水分区的平面图、系统图；8、雨水利用设施、中水利用设施的各专业全套图纸；9、可再生能源建筑应用的各专业全套图纸。10、其他节能相关图纸。
西安市建筑主体完工阶段建筑节能专项检查申请表（工业建筑）
备案编号：
建设单位
|
| 设计单位
|
|
建设项目
| | 建筑面积
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建设地点
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| 结构形式
| |
施工单位
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| 地上/地下楼层
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监理单位
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| 审图单位
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开工时间
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| 主体完工时间
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设计审查备案编号
| | 设计审查备案时间
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节能专项施工内容
| 围护结构的的传热系数、保温材料名称、表观密度、厚度 、燃烧性能、生产厂家
| 屋 面
| 传热系数
|
|
保温材料名称、表观密度
|
|
保温材料厚度 、燃烧性能、
|
|
保温材料生产厂家
|
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外墙（注明保温形式）
| 保温形式
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传热系数
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|
保温材料名称、表观密度
|
|
保温材料厚度 、燃烧性能、
|
|
保温材料生产厂家
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外窗（含阳台门透明部分）
| 传热系数、玻璃名称、
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|
空气层厚度、
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|
生产厂家
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窗框材料、
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|
生产厂家
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|
“禁实”审查
| 新型墙体材料名称
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|
生产厂家
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数 量
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“禁现”审查
| 预拌砂浆
种类、数量
| □ 砌筑砂浆 数量 （吨） □ 抹灰砂浆 数量 （吨）
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□ 地面砂浆 数量 （吨） □ 特种砂浆 数量 （吨）
|
预拌砂浆生产厂家
| |
预拌商品混凝土
| 生产厂家
| |
数 量
| |
我单位建设的该工程项目建筑主体已完工，正严格按《建筑节能工程施工质量验收规范》、《建筑节能工程施工质量验收规程》的规定，组织建筑节能分部工程施工。特申请建筑主体完工阶段建筑节能专项检查。
如有不符合民用建筑节能强制性标准的情形，我单位自愿承担责任并接受按法律法规及相关规定作出的行政处理。若有执法文书需送达我单位，按如下的通讯地址邮寄，可视为送达。
建设单位（盖章）： 法定代表人（签字）：
年 月 日
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建设
单位
| 邮寄地址
| | 邮 编
| |
联系人
|
| 联系电话
| |
