申请企业名称（公章）

市（地、州）、县（区）财政局审核意见：　

专员办审核意见：

收缴国库（经收处）:

　　　　　市（地、州）、县（区）财政局于　 　　年 　月

　　　 　　　　 省专员办于

　 　　　年　　月　 日收到　

本申请书，经审核，同意退付

　　　　　　　　　　　元。

经办人：

单位领导：

单位公章：

送(寄)出日期:

(省　　　　批复本申请的

文件号是：　　　　 ）

附缴款书原件及复印件各

　　份　　

缴款书编号

国库收款日期

金　 额

应退税额

　　日收到本申请书，经初审，同意退付　　　　　　　　　　　元。　

合 计

* * *

经办人：　　　　　 单位领导;　　　　 （单位公章）

据以退税文号：

送(寄)出日期：

于　　　年　 月 　 日收到省　　 　 的批复文件和返回的申请书,于　　　年　 月　 日将"收入退还书"送达　　　　　 库,该国库已于　　　　 年　 月　 日　　

将应退税额　　　　　　 元划到你单位账户。

经办人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 送(寄)出日期: