名　　称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

经营场所：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

负 责 人：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

日　　期：　　年　　月　　日 至　　年　　月　　日

食品名称：

加工制作总数

公斤

加工日期：

年　月　日

加工时间：

从　 时　 分

到

　　时　　分

共

　　 批次

序号

食品原料及

添加剂名称

数量

（公斤）

供货商

负责人签名

操作人签名