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青岛市卫生局关于集中办理医师注销注册和注册备案的通知

  (四)请各区市卫生局医政科长、市卫生局批准设置的局属医疗卫生机构医务科长,4月1日14时到市行政审批服务大厅(香港中路17号)4楼会议室开会,研究部署集中办理医师注销注册和注册备案工作。
  市卫生局审批办办公地址:市行政审批服务大厅(香港中路17号)2楼,联系人:李梅,联系电话:85916385

  附件:1. 山东省医师注销注册申请表
     2. 山东省医师注册备案申请表
     3. 医师注销注册、变更注册情况自查统计表(略)
     4. 医师注册备案情况自查统计表(略)

二○一一年三月三十日

  附件1:
  山东省医师注销注册申请表

单 位 名 称

 

姓 名

 

性  别

 

医师资格证书

编号

 

医师执业证书

编号

 

级 别

□ 执业医师    □执业助理医师

执业类别

□临床  □口腔  □中医  □公共卫生

执业范围

 

注销注册原因

 

医师注册单位

审批意见

          

公 章

负责人签字         年  月  日

上级主管

部门审批意见

           公 章

负责人:        年  月  日

卫生行政

部门审批意见

          公 章

负责人:        年  月  日

 

 

 

 

 

注销注册原因相应证明文件

 

1、医师死亡的,提供死亡证明复印件;

2、被宣告失踪的,提供宣告失踪的法院公告复印件;



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