说明：（1）申请人应当是申请认定企业的法人。（2）申请人登记号填写企业营业执照号。（3）应附申请人营业执照、税务登记证复印件。
（本页证明材料见 页至 页）
二、申请人2009年主要经济指标
说明：（1）表中应填写申请人2009年度的经济指标数据；（2）主要经济指标同时应提交申请人加盖财务专用章的年度财务报表或者其他报表复印件，且本页表内所填数据应与报表数据相符。（3）税收应提交税务部门的证明文件。（4）若申请人有出口产品的应提交海关部门出口证明。
（本页证明材料见 页至 页）
主要经济指标
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产品销售收入（万元）
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利润总额（万元）
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销售利润率（%）
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出口（万美元）
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三、 其他相关证明文件
（本页证明材料见 页至 页）
四、 申请人承诺文件
本人承诺：本企业所提供的基础情况及经济效益指标真实、可靠、诚信。 法人代表签字：
年 月 日
（本页证明材料见 页至 页）
五、申请人所在省辖市工业和信息化主管部门审查意见
| （公章）
年 月 日
申请人所在省辖市工业和信息化主管部门负责人（签字）
年 月 日
联系人： 联系电话：
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