填卡单位： 单位负责人（签名）：
填卡人： 填卡日期： 年 月 日
*非必填项。
填卡说明
1．制卡目的：为了解接触有毒有害物质作业工人接受职业健康检查的情况，为制定职业病防治计划提供决策依据而制定本报告卡。
2．统计范围：在我国境内一切可能产生职业病危害生产和工作的用人单位。本卡适用于在岗期间的职业健康检查。
3．填卡单位及报送日期：本卡由取得职业健康检查资质的医疗卫生机构填卡、网上直报（一个用人单位一卡）。本卡实行半年汇总、分析制度。省（自治区、直辖市）负责职业病危害因素监测机构应于同年度的7月10日前和下一年度的1月10日前完成审核、确认上报。
4．指标解释
（1）体检单位：指由省级卫生行政部门批准从事职业健康检查的医疗卫生机构。
（2）体检单位编码：由行政区域代码（省地县）和组织机构代码（GB/T11714-1997）组成，共16位。
（3）用人单位及其编码：指组织接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查的被监测单位，其编码由行政区域代码（省地县）和组织机构代码组成，共16位。
（4）企业规模：分大型：500人以上、中型：500人～200人、小型200人以下。（可按调研标准分）
（5）职工总人数：为用人单位的全部职工人数， 包括生产工人和非生产工人，及各种用工形式的非编制人员。
（6）接触有毒有害作业人数：指当年用人单位接触粉尘、有毒有害因素的全部职工人数。当一名劳动者在职业活动中，同时接触两种以上的危害因素时，则以一种主要有害因素进行统计，统计单位为人，包括各种用工形式的非编制人员。
（7）接触人（次）数：系指当年进行职业健康检查的某种有毒有害因素的接触人数，包括各种用工形式的非正式编制人员。
（8）应检人（次）数：指本年度内按照《职业健康检查项目及周期》的规定，在接触人数中需要进行职业健康检查的职工人数。
（9）实检人（次）数：指在应检人数中，实际接受了职业健康检查的人数。
（10）疑似职业病人数：依法承担职业健康检查的医疗机构通过检查发现疑似职业病或可能患有职业病，需要提交职业病诊断机构进一步明确诊断者的人数。
附件5
作业场所职业病危害因素监测卡
监测单位： 监测单位编码
用人单位： 用人单位编码
一、用人单位信息：
