注：表格中所有信息应来自企业申报材料，请各设区市认真核实。
福建省政府质量奖
申报表
2011年度
（第三届）
企业名称 （加盖公章）
企业地址：
企业代码：
联系人：
手 机：
电 话：
传 真：
填表日期 年 月 日
福建省政府质量奖评审委员会办公室制
目录
一、填表说明……………………………………………………………第 页
二、特别声明……………………………………………………………第 页
三、表1-企业基本情况…………………………………………………第 页
四、表2-主要产品质量水平……………………………………………第 页
五、表3-主要经济效益、质量及安全指标……………………………第 页
六、表4-主要市场情况…………………………………………………第 页
七、表5-国内主要竞争对手情况………………………………………第 页
八、表6-近四年获奖情况………………………………………………第 页
九、表7-主要供应商名录………………………………………………第 页
十、表8-下属分公司、分场所名单……………………………………第 页
十一、表9-设区市质监局、经贸部门、福建省政府质量奖评审委员会及办公室意见…………………………………………………………….第 页
十二、证明材料（原件、复印件或扫描件）…………………………第 页
1、企业营业执照及代码证………………………………………….…第 页
2、其他基本证书（包括3C认证证书、生产许可证证书、质量管理体系认证证书、环境管理体系认证证书、职业健康安全管理体系认证证书、国家级品牌证书、省级品牌证书等）………………………………………第 页
3、申报福建省政府质量奖实缴国税证明………………………….…第 页
4、申报福建省政府质量奖实缴地税证明………………………….…第 页
5、申报福建省政府质量奖销售统计证明………………………….…第 页
6、海关出具的出口量、出口额证明……………………………….…第 页
7、环保部门出具的环保情况证明………………………………….…第 页
8、采标证书及主导产品执行标准首页……………………………….第 页
9、主导产品主要性能指标检测报告……………………………….…第 页
10、获全国及福建省质量管理先进企业证书…………………………第 页
11、近四年会计师事务所出具的有关报表（资产负债表、损益表、现金流量表等报表）（上市公司提供上市公司年度报告即可）…………….第 页
12、新产品证书（省级以上）……………………………………..…第 页
13、主导产品销售收入居全国前三位的证明…………………………第 页
14、有效期内的自主研发成果获国家发明专利清单及证书复印件…第 页
15、国家级或省级企业技术中心认定文件……………………………第 页
16、企业参与国家标准、行业标准、地方标准以及国际标准制修订的材料证明或（含标准正式文本）……………………………………………第 页
17、子公司或分公司与母公司关系证明…………………………..…第 页
18、委托加工合同………………………………………………………第 页
填表说明
1、福建省政府质量奖申报材料主要由申报表、组织概述、自我评价报告和证实性材料四部分组成。所填数据及提供资料必须真实、准确，数字及各类符号应填写正确、清楚、完整。
2、申报表内容按表格项目结合申报单位实际情况如实填写，各表具体要求见表后“注”，如表内填不下可另加附页或自行复印表格，不填之项要说明原因。需按年度填写的指标系指申报当年前连续四年的指标。
●企业经济类型有国有、有限责任、股份、集体、联营、私营、港澳合资、外商独资企业等，详见
国家统计局2001年颁发的《关于划分企业登记注册类型的规定》；企业规模划分详见国家统计局《统计上大中小微型企业划分办法》及其说明（国统字[2011]75号），特大型工业企业划分详见国家统计局《特大型工业企业划分标准》；行业划分按《国民经济行业分类》（GB/T4754-2002）准确填报。
●主要经济效益指标、质量指标及安全指标等均按国家有关规定填写。
3、组织概述限在3000字左右，内容要求见《卓越绩效评价准则实施指南》（GB/Z19579）附录B。
4、自我评价报告内容应对照评审标准-《卓越绩效评价准则》（GB/T19580）的具体要求，逐条从采用方法、工作开展和实施结果三个方面用数据和事实进行评价说明，必要时可使用图表，各条中有关说明的内容可互相引用，但应注明。需要追溯性说明的质量活动限申报前四年内；无追溯性说明的质量活动只说明近年情况。报告文字力求简要，含图表原则上3～6万字。
5、证实性材料主要包括：
●营业执照及代码证。
●申报主体质量管理体系、环境管理体系、职业健康安全管理体系等认证证书复印件。
●列入强制性产品认证目录的产品认证证书和列入生产许可证的许可证书复印件。
●县级以上税务部门（含国税、地税）出具并盖章的纳税证明原件。
●设区市统计部门出具并盖章的主营业务收入等证明原件。
●会计师事务所出具的申报企业“资产负债表”、“损益表”、“现金流量表”等财务报表复印件（验原件）（上市公司提供上市公司年报即可）。
●环保部门出具并盖章的排污许可证复印件（验原件）、近四年无发生环保违法行为的证明。
●近四年省级以上质检机构出具的产品质量监督抽查报告复印件。
●企业主导产品销售收入居全国前三位的，应分别提供国家有关部门或行业以及省直主管部门出具的证明原件。
●拥有的自主研发成果获国家发明专利证书复印件（验原件）。
●获得全国及福建省质量管理先进企业证书复印件。
●企业主导产品获得省级以上（含省级）品牌证书复印件。
●企业主导产品采用国际标准和国外先进标准的采标证书复印件。
●企业产品获得新产品证书的，提供省级以上（含省级）经贸、科技部门的新产品证书复印件。
●企业产品出口的，提供海关证明出口数量和金额的复印件（或外汇管理部门的结汇单据复印件）。
●申报企业认为还应提供的其它证实性材料等。
6、申报材料请用A4规格的纸打印并装订整齐，书面一式三份，电子版光盘一份。
承诺书
本企业郑重承诺：
1、本企业了解并愿意完全遵守《福建省质量奖管理办法》等与福建省政府质量奖评审工作相关的制度、标准和规范。
2、本企业无违反国家质量、安全、环保、税收等法律法规的行为；所提交申报材料真实、准确、有效，无隐瞒任何不法行为，并承担相应责任。
3、同意最后公布的评审结论为最终决定，在有关方面具有约束力。
4、承诺在获得福建省政府质量奖后，向社会公开和推广本企业卓越绩效管理模式、方法和经验，为全面提升全省整体质量管理水平做出应有的贡献。
5、承诺在获得福建省政府质量奖后，正面宣传所获得的福建省政府质量奖荣誉，包括高层领导每年至少做一次公益性讲座，与广大企业共同分享质量管理先进经验和方法。
6、同意不因本企业的参奖行为，而要求奖项承办单位、协办单位承担相关法律责任。
法人代表签字：
企业印章：
日期：
企业基本情况
企业名称
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通讯地址
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| 邮编
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企业成立日期
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| 工商注册号
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| 组织机构代码
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企业经济类型
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| 所属行业
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| 企业规模
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法定代表人
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| 最高管理者姓名
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质量管理机构名称
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| 负责人
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| 联系电话
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创奖工作联系部门
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| 联系人
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| 联系电话
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人员情况
| 职工总数
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| 管理人员
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技术人员
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| 高级
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| 质量管理
人员
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| 高级
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中级
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| 中级
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导入卓越绩效管理模式时间
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主要产品
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体系认证情况
| 质量管理体系
| □ 已经认证。认证时间： 年 月 日
证书编号：
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□ 未认证
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环境管理体系
| □ 已经认证。认证时间： 年 月 日
证书编号：
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□ 未认证
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职业健康安全管理体系
| □ 已经认证。认证时间： 年 月 日
证书编号：
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□ 未认证
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