三、评价情况

评价方式

□鉴定　　 □验收　　 □行业准入　　□评审　 □其他

评价单位

评价日期

评价报告编号

四、知识产权状况

知识产权形式

□发明专利　　 □实用新型专利　　□外观设计专利

□软件著作权

知识产权名称

专利授权号

软件著作权登记号

五、成果应用情况

应用状态　　　　　　　　

□稳定应用　 □应用后停用　 □未应用　

已转让企业数（个）　

技术转让收入（万元）　　　　

自行转化效益（万元）　　　　

　新增产值

新增利税

出口创汇

节约资金

推广形式

□产权转让 □资金入股 □技术入股 □合作开发

□技术服务 □其他

未应用或停用原因

（可复选，最多2项）

□资金问题　□技术问题　□市场问题　□管理问题　

□政策因素　

六、成果完成单位情况

（此栏涉及到的知识产权问题由填报单位负责）

第一完成单位名称　

单位法人代码　　　　

□□□□□□□□□□

通讯地址

邮政编码

□□□□□□

电话　　

传真　　

网址　　

单位属性　　　　　

□独立科研机构　　 □大专院校　　 □事业单位　

企业

□国有企业　□集体企业　□股份合作企业　□联营企业　

□有限责任公司　□股份有限公司　□私营企业

□个体经营

□港、澳、台商投资企业　□外商投资企业　□其他企业

科研机构转制型企业　　□是　 □否

□其他

所在省市　　　　　　

隶属关系　　　　　

联系人　　　　　　

联系人电话　　　　

电子信箱　　　　　　

成果合作/协作完成单位情况　　

序号

单位名称

通讯地址

邮政

编码

联系人